限制性脱水对血液透析新患者残余肾功能保护的研究

唐玉宁 杨洁 吕红红 潘云龙 孙脊峰

710038 陕西，空军军医大学唐都医院血液净化中心

残余肾功能(residual renal function，RRF)是肾组织受损后健存肾单位的残余功能。对于体内的溶质清除，肾脏内分泌和体液平衡具有重要意义[1]。保护RRF不仅有利于小、中及大分子毒素的清除，同时对容量控制及水和电解质的排泄也具有一定作用[2-3]。KDOQI血液透析充分性临床实践指南(2015更新版)也进一步强调了RRF的重要性及RRF与生存率的强相关性。研究显示，RRF消失的患者死亡风险显著增加[4]。但在临床工作中我们发现尿量正常的新透析患者在规律透析3～6个月后个别患者出现水肿、高血压、甚至心衰等症状，对患者生命造成一定程度的威胁。针对新的血液透析患者，限制性脱水(restricted dehydration，RD)与非限制性脱水(unrestricted dehydration，UD)应如何协调管理以更好地保护新透析患者的RRF是目前我们面临的难点。因此，我们设计了本随机对照研究，观察限制性脱水对血液透析新患者RRF的影响。

资料与方法

一、研究对象

入组患者均为CKD-5期，2016年1月至2017年1月选择在空军军医大学唐都医院血液透析中心开始长期规律血液透析治疗的96名患者。男性59人，女性37人，平均年龄(47.8±11.2)岁，均为透析龄>3月的规律血液透析患者。

入组标准为新血液透析患者，年龄小于65周岁，每周规律血液透析3次，每次4 h，每月1次血液透析滤过，一次血液灌流。药物控制下血压低于150/90 mmHg，24 h尿量≥1 000 mL。

排除标准为患者首次透析前合并糖尿病，心脑血管疾病(包括心肌梗死、充血性心力衰竭、致死性心率失常)；电解质紊乱(钾水平小于3.5 mmol/L ，大于5.5 mmol/L ，钠水平小于135 mmol/L，大于145 mmol/L)；重度水肿(身体低垂部皮肤紧张发亮，指压后组织重度凹陷，恢复缓慢)以及伴有胸、腹腔积液；心胸比>0.52；心衰指数BNP >100 pg/mL。

入组患者签署知情同意书，依次随机按照入组先后顺序单号为限制性脱水组(RD组)及双号为非限制性脱水组(UD组)，所有患者均随访12个月。

二、方法

首先对依次随机入选的每位患者及家属进行饮食宣教，控制水钠摄入量。给患者发放出入量登记表，专人负责讲解注意事项并记录。RD组随访期每次透析不脱水，保持透析前后体质量一致。如果血压持续一周>140/90 mmHg，可口服钙离子通道拮抗剂，α或β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂等降压药，也可使用利尿剂。UD组患者每次透析根据体质量增长情况设定脱水量，血压>140/90 mmHg时，适当增加脱水量，非透析日指导患者口服降压药。

首要终点包括明显水钠潴留(身体低垂部皮肤紧张发亮，指压后组织重度凹陷)、重度贫血(血红蛋白<60 g/L)、顽固性高血压、心脑血管事件及死亡。次要终点为每日尿量小于400 mL。

入组患者血液透析均使用金宝AK96透析机，14 L合成膜(膜面积1.4 m2)透析器。无糖、碳酸氢盐透析液，钠浓度为140 mmol/L，钙浓度为1.5 mmol/L，温度为36.5℃。血流量为250 mL/min，透析液流量为500 mL/min。

三、研究指标

记录患者基本资料，姓名、年龄、性别、原发病、合并症、生命体征、透析间期体质量增长(%)、不同种类降压药剂量、促红细胞生长素剂量。

基线时和随访末期分别记录患者每日尿量和24 h 尿肌酐清除率，检测患者血红蛋白、血钙、血磷、白蛋白、全段甲状旁腺激素水平，并进行超生心动图和胸片X线检查，计算心胸比、红细胞生成素抵抗指数(红细胞生成素使用剂量[IU/(kg·周)和Hb(g/L)的比值])[5]。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料

分析两组患者基线时的临床资料，结果发现收缩压、舒张压、日尿量、血清白蛋白、肌酐清除率、血红蛋白、心胸比等P值均>0.05，差异无统计学意义。(表1)

二、两组患者随访时间及结局

随着研究进一步深入，数据显示RD组患者中6例出现药物不可控高血压，1例出现重度水肿，1例出现心衰症状，针对以上8例患者分别降低透析干体质量1～3 kg后，血压恢复正常，水肿减轻，心衰症状缓解。另有6例患者随访结束前每日尿量逐渐减少至400 mL以下，34例患者完成一年随访期。UD组患者随着时间延长16人尿量逐渐减少至每日400 mL以下，2人进行肾脏移植，退出该研究，剩余患者均未出现其它并发症，30例患者完成一年随访期。(表2)

表1 两组患者基线时临床资料

注：原发病、使用降压药的人数以例数表示，其余均使用均数(标准差)表示

三、随访期内两组患者临床指标的比较

两组患者随访最后一次临床指标比较，收缩压、舒张压、尿量、肌酐清除率、心胸比均P<0.05，差异有统计学意义。白蛋白、血红蛋白P值均>0.05，差异无统计学差异。(表3)

讨 论

慢性肾脏病患者随着病情的发展，肾脏功能逐渐受损，虽然RRF逐渐降低不能完全维持患者的生命健康需求，但可以清除部分毒素和水分，也可维持营养及控制血压。RRF的保护对于血液透析患者生存质量具有不可忽视的重要性[6]。

本研究开始后3～6个月，RD组患者尿肌酐清除率下降缓慢，尿量维持好，提示对患者的RRF有保护作用。但随着时间延长，RD组出现较多的并发症，6例患者出现药物不可控高血压，2例患者出现重度水肿及心衰，有研究报道高血压是RRF快速下降的重要因素，同时随着血压升高，也提高患者了发生心脑血管意外的可能性[2，7]。UD组患者在随访过程中虽然没有出现较严重的并发症，但16人尿量减少至每日400 mL以下，非透析日要严格控制进水量，透析时加大了超滤量，增加了透析低血压、体外管路凝血等的发生率。

表2 两组患者随访时间及结局

表3 随访期内两组患者临床指标

2015年更新版的KDOQI指南进一步强调了RRF的重要性及参与肾功能与生存率的强相关性。有研究显示，开始透析时患者RRF水平和患者死亡风险显著相关[8]。Shemin等[9]指出即使极低水平RRF也会降低透析患者的病死率。透析患者残余的肾小球滤过率每增加1 mL，死亡风险减少40%[10]，研究发现，容量减少是血液透析患者RRF降低的独立危险因素[11-13]，严格的容量控制将会很快导致血液透析患者无尿或少尿[14]，但也有研究提示不脱水组患者虽然尿量较多，但血压更高，服用降压药更多，左心室体积更高，因此并不推荐不脱水[15]。

最大程度地保护患者RRF有非常重要的临床意义，残余肾组织中1α-羟化酶可以将25-羟基维生素D3转化成活性维生素D调节钙磷代谢，降低血清甲状旁腺激素水平，降低患者死亡率。残余肾组织能够合成一定量的红细胞生成素，有利于改善患者贫血。对于长期血液透析患者，RRF有助于保持容量平衡，心脏功能更强。

要较好的控制血液透析新患者的容量，最终达到合适的目标体质量又能最大程度的保护患者的RRF，在临床工作中不能单方面关注容量控制，更需要积极治疗原发病、控制高血压、避免使用肾毒性药物、使用生物相容性好的透析膜、使用超纯透析液，低蛋白饮食等[16]，才能更好的保护RRF，延长患者生存年限。

本次研究，从安全及其它方面考虑未将合并糖尿病及心血管疾病的透析患者纳入研究对象，但在临床工作中该类透析患者占比非常大，今后应针对合并糖尿病的患者如何保护RRF做进一步研究。