腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆瘘及胆总管狭窄的危险因素分析

（湖州市中心医院 肝胆外科，浙江 湖州 313012）

腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是一种微创手术治疗手段，具有手术效果确切、术后患者痛苦小、住院时间短、住院费用低等优点，目前已广泛用于治疗胆囊结石合并胆总管结石（cholecystocholedocholithiasis，CCL）患者[1]。LCBDE术处理胆总管切口的方式包括T管引流及一期缝合，相比较而言后者由于不存在T管留置及后期拔管的问题而更具有微创意义，但缺点是可能存在较高的术后胆瘘及胆总管狭窄发生率[2]。目前导致LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘及胆总管狭窄发生的临床危险因素仍不明确，本研究收集近年湖州市中心医院收治的行此类手术的CCL患者的临床资料，行回顾性对列研究，以探讨LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘及胆总管狭窄发生的临床高危因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2017年1月至2019年6月本院收治的92例行LCBDE胆总管一期缝合术的CCL患者为研究对象，其中男29例，女63例，男女比例0.460:1；年龄34～81岁，平均（62±10）岁。全组通过术前B超及磁共振胰胆管成像（MRCP）确立CCL诊断，既往有胆道手术史、LCBDE中转行开腹手术、术后肝外胆管存在残余结石及合并胆道恶性肿瘤的患者排除于研究队列外。

1.2 术后胆瘘及胆总管狭窄诊断标准

术后胆瘘诊断标准：（1）腹腔引流管引流液检测为胆汁（引流液胆红素水平＞10 μmol/L）大于3 d，或含胆汁的引流液量超过100 mL/d；（2）患者术后出现局限或全腹腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积[3]。术后胆总管良性狭窄诊断标准：（1）反复发作胆管炎伴有梗阻性黄疸表现；（2）B超或MRCP等影像学检查提示肝外胆管局限性狭窄伴或不伴有近端胆管扩张；（3）排除肝外胆管恶性狭窄的可能[4]。

1.3 评价指标

待筛选的术后胆瘘及胆总管狭窄发生临床危险因素包括：性别，年龄，美国麻醉协会术前麻醉评估表（ASA）评分，术前外周血中性粒细胞值，超敏C反应蛋白水平，术前总胆红素水平，有无合并糖尿病，胆总管结石数量，胆总管直径，有无合并胆囊结石，手术时间，术中出血量，胆总管缝合方式（间断或连续），胆总管切口长度，主刀医生既往此类手术操作例数。全组按上述临床危险因素分组，统计各组术后胆瘘及胆总管狭窄发生率情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据整理及分析，不同临床危险因素下各组术后胆瘘及胆总管狭窄发生率差异的计数资料采用卡方检验；临床因素危险度分析采用Logistic多因素回归分析，以P＜0.05认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘发生的单因素分析

全组行LCBDE胆总管一期缝合术病例92例，术后发生胆瘘11例，其中男2例，女9例，术后胆瘘发生率11.9%。合并糖尿病、胆总管直径＜1 cm、主刀胆总管一期缝合手术操作例数＜30例是LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘发生的相关因素（P＜0.05）。而性别，年龄，ASA评分，术前外周血中性粒细胞值，超敏C反应蛋白水平，术前总胆红素水平，胆总管结石数量，有无合并胆囊结石，手术时间，术中出血量，胆总管缝合方式，胆总管切口长度等临床病理因素并非LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘发生的相关因素（P＞0.05）。见表1。

2.2 LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘发生的多因素分析

全组CCL合并糖尿病患者37例，术后胆瘘发生率21.6%（8/37）；胆总管直径＜1 cm患者20例，术后胆瘘发生率30.0%（6/20）；由胆总管一期缝合手术操作例数＜30例的主刀医师行手术治疗的患者29例，术后胆瘘发生率24.1%（7/29）。Logistic多因素回归分析结果提示上述三种临床因素是LCBDE胆总管一期缝合术后发生胆瘘的独立高危因素。见表2。

2.3 LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄发生的单因素分析

表1 LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘发生的单因素分析

全组行LCBDE胆总管一期缝合术病例92例，术后发生胆总管狭窄17例，其中男5例，女12例，术后胆总管狭窄发生率18.5%。合并糖尿病、胆总管直径＜1 cm、主刀胆总管一期缝合手术操作例数＜30例是LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄发生的相关因素（P＜0.05）。而性别，年龄，ASA评分，术前外周血中性粒细胞值，超敏C反应蛋白水平，术前总胆红素水平，胆总管结石数量，有无合并胆囊结石，手术时间，术中出血量，胆总管缝合方式，胆总管切口长度等临床病理因素并非LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄发生的相关因素（P＞0.05）。见表3。

2.4 LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄发生的多因素分析

全组CCL合并糖尿病患者37例，术后胆总管狭窄发生率29.7%（11/37）；胆总管直径＜1 cm患者20例，术后胆总管狭窄发生率40.0%（8/20）；由胆总管一期缝合手术操作例数＜30例的主刀医师行手术治疗的患者29例，术后胆总管狭窄发生率31.0%（9/29），Logistic多因素回归分析提示合并糖尿病、胆总管直径＜1 cm、主刀手术操作例数＜30例是LCBDE胆总管一期缝合术后发生胆总管狭窄的独立高危因素。见表4。

2.5 术后胆瘘及胆总管狭窄治疗结果

全组无死亡病例。术后发生胆瘘11例，按照术后并发症处理Dindo-Clavien分级[5]。胆瘘I级和II级7例，给予密切观察，退烧止痛，抗生素治疗及切口感染清创换药后治愈。胆瘘III级4例，其中IIIa级3例，给予非全麻B超引导下腹腔积液穿刺引流术，积极对症治疗后治愈；IIIb级1例，患者胆瘘引发严重腹膜炎，感染性休克，腹腔穿刺引流及保守治疗无效，行再次剖腹探查+腹腔脓肿清创+胆总管探查T管引流术+腹腔引流术，术后患者恢复良好，治愈出院。术后发生胆总管狭窄17例，其中无临床症状，仅为术后影像学检查证实12例；5例术后有临床症状，包括腹胀，黄疸及反复胆管炎发作。后者IIIa级4例，给予ERCP下多次胆总管气囊导管扩张术，目前随访治疗效果良好；IIIb级1例，保守治疗失败后行二期胆总管空肠Roux-en-Y内引流术，患者术后恢复良好出院，目前随访治疗效果良好。

3 讨论

腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）联合一期腹腔镜下胆囊切除术（LC）目前已广泛用于胆囊结石合并胆总管结石（CCL）疾病的治疗[6-7]。由于其实现了一次手术同时解决了胆囊结石和胆总管结石两个问题，因此体现了微创手术的优势，也缩短了CCL患者住院治疗的时间和治疗费用[8-9]。对于采用胆总管前壁切开入路的LCBDE，处理胆总管切口的方式有传统的留置T管引流和目前较新颖的一期缝合方式两种。和留置T管相比，胆总管一期缝合方式更接近人体正常生理状态，也更符合微创手术的意义，但是其弊端是可能会引发术后胆瘘及胆总管狭窄发生率的增高[10]。目前对胆总管一期缝合术后胆瘘及胆总管狭窄的临床高危因素仍不明确，所以找到并规避这些危险因素从而降低术后胆瘘及胆总管狭窄的发生率意义重大。

表2 LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘发生的高危因素分析

表3 LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄发生的单因素分析

续表3

本研究采用回顾性队列研究的方法，探讨LCBDE胆总管一期缝合术后导致胆瘘及胆总管狭窄的临床高危因素，通过研究我们发现合并糖尿病、胆总管细长（直径＜1 cm）的CCL患者术后胆瘘及胆总管狭窄的发生率明显升高（P＜0.05），Logistic多因素回归分析发现，合并糖尿病及胆总管直径＜1 cm这两个临床病理因素是LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘及胆总管狭窄发生的独立高危因素，与Hua等[11]和Liu等[12]研究报道结果类似。因此笔者认为在临床工作中，对于合并糖尿病及胆总管细长的CCL患者可尽量避免行胆总管一期缝合术，以期降低此类手术术后胆瘘及胆总管狭窄的发生率。另外，我们研究发现LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘及胆总管狭窄的发生与手术医师的经验相关。这里我们定义手术医师的经验是基于同类手术的操作例数，笔者在前期的研究中参照Zhu等[13]于2018年发表的方法，将本科室高年资主刀医师行此类手术的例数与手术时间行累积和（cumulative sum，CUSUM）分析，从而评估本单位LCBDE胆总管一期缝合术的学习曲线（learning curve），发现连续行30例LCBDE胆总管一期缝合手术的经验积累是渡过学习曲线的一个标志。而在本研究中我们将尚处于学习曲线内的手术医师行LCBDE胆总管一期缝合手术的患者与其它患者行术后胆瘘及胆总管狭窄发生率的比较分析，发现由胆总管一期缝合手术操作例数＜30例主刀医师行手术治疗的CCL患者术后上述并发症的发生率明显升高（P＜0.05），Logistic多因素回归分析发现手术医师经验不足（手术操作例数＜30例）是术后胆瘘及胆总管狭窄发生的独立高危因素。因此笔者认为在临床工作中，对于尚在此手术学习曲线内的外科医师应当尽量避免行LCBDE胆总管一期缝合术。这里我们要指出的是对于这种情况，可试行“腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流胆总管一期缝合术”以期安全渡过手术学习曲线。这种手术方式是胆总管探查后经胆道镜在胆总管内置入鼻胆管引出体外后再行胆总管一期缝合，我们认为此类手术方式可明显降低学习曲线内外科医师所施行的胆总管一期缝合术术后胆瘘及胆总管狭窄的发生率，是一种在学习曲线内值得提倡的胆总管一期缝合手术方式[14]。

表4 LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄发生的高危因素分析

在手术经验方面，我们认为以下几点值得大家借鉴：（1）胆总管一期缝合应采用4-0或更细的可吸收缝线，因为可吸收缝线的组织反应性小，可减少炎症异物反应引发的术后胆瘘或胆管狭窄的可能。（2）连续或间断缝合的方式选择依个人手术习惯及熟练程度而定，不影响术后并发症的发生。（3）胆管缝合的第一针和最后一针应跨过胆总管切口的远端约2 mm，进针点距切缘约1～2 mm为宜，胆总管缝合应全层缝合。（4）务必清除胆总管结石，确保胆总管下端通畅。虽然本研究术后肝外胆管存在残余结石患者排除于研究队列外，但是术后胆总管结石残留引发的胆管梗阻，毫无疑问会增加术后胆瘘发生的风险。因此对于术中无法确保取净结石的CCL患者，应选择传统的T管引流术，这样不但可以降低术后胆瘘的风险，而且可二期可通过T管窦道行胆道镜取石术解决胆管残余结石问题[15]。本组患者术后由于难控制性胆瘘及腹腔感染行再次手术1例，手术操作方面的问题就在于胆总管缝合的第一针未跨过胆总管切口远端且距离切缘太远，导致胆总管切口缝合后仍留有较大空隙导致严重胆瘘；而基础疾病方面的原因是患者合并有糖尿病，组织愈合能力差，且一旦胆瘘感染，炎症控制不佳。

在术后并发症处理方面，我们的体会是，大多术后发生胆瘘的患者程度较轻，通过积极的保守治疗可以治愈，引发严重不良后果的情况较少。对于胆瘘的治疗，重点在于预防感染和通畅引流。其中腹腔引流管胆汁引流通畅的胆瘘患者以预防感染和对症治疗为主，腹腔引流管可逐步退管并术后1个月左右拔除，拔管前建议行引流管窦道造影以评估窦道形成情况；对于腹腔引流管已拔除后出现胆瘘，或引流管胆汁引流不畅存在腹腔胆汁蓄积的患者，首选B超引导下腹腔穿刺引流术以达到通畅引流胆汁的目的；而对于上述处理治疗效果不佳，胆瘘引发严重感染，全身炎症反应明显的患者，再次手术治疗是较好的选择，手术须行再次胆总管探查确保胆总管下端通畅无残余结石并留置T管引流。对于术后发生胆总管狭窄的患者，我们的体会是此类患者往往术后早期发生过不同程度的胆瘘情况，而无术后胆瘘病史的胆总管狭窄患者往往胆管狭窄程度较轻，无临床症状，且其术前常存在胆总管扩张的情况。对于术后胆总管狭窄的治疗，如患者无临床症状可随访观察；对于有临床症状的胆总管狭窄患者，首选ERCP下胆总管气囊导管扩张术，如效果不佳，可采用ERCP下胆总管支架置入术，但是胆管支架置入致术后胆道出血感染及导管堵塞的发生率较高，往往无法避免的需要行再次手术治疗，手术方式首选胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。本组病例术后由于严重的胆管狭窄，保守治疗失败行再次手术治疗1例，其病情转归为先后多次行ERCP下胆总管气囊导管扩张术，效果不佳；后予胆总管支架置入术2次，均由于严重胆道出血及导管堵塞而取出；随后胆总管狭窄进一步加重，再次行胆道支架置入术时发现导丝无法通过狭窄部而失败，最终于前次手术术后1年半后行再次手术治疗，手术方式为胆总管空肠Rouxen-Y吻合术。因此相对于胆瘘而言，LCBDE胆总管一期缝合术后胆总管狭窄的治疗较为复杂，且可能引发较为严重的后果，应当慎重对待以期降低此类手术术后胆总管狭窄的发生率。

综上所述，合并糖尿病，胆总管直径＜1 cm是LCBDE胆总管一期缝合术后胆瘘及胆管狭窄发生的高危因素，对存在上述危险因素的患者应避免行胆总管一期缝合术。另外，主刀医师经验不足（操作例数＜30例）也是导致上述并发症发生的独立危险因素，在学习曲线内的主刀医师应采取合理的胆总管一期缝合方式，以避免术后胆瘘及胆总管狭窄的发生。