胰头部淋巴结结核一例

（昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外科二病区，云南 昆明 650000）

结核病以肺结核较为多见，腹部淋巴结结核较为少见，位于胰头部的淋巴结结核更为罕见，根据患者临床表现及影像学检查极易误诊为胰头癌。现将昆明医科大学第二附属医院胰头部淋巴结结核一例报道如下。

病例

患者男性，29岁。3个月内曾两次入院。第一次入院为2018年5月，因“反复中上腹疼痛1月余”至我院就诊。当时就诊时自述无明显诱因出现腹胀，腹痛，呈间断性胀痛，可自行缓解。偶有恶心，无呕吐，无寒颤高热，无肝区不适，无皮肤巩膜黄染，无双下肢水肿。遂行相关检查，胃镜示：食管中段黏膜下隆起（黏膜下层来源可能）。腹部CT示：胰头区见囊性低密度影，其内见分隔，考虑：胰腺来源病变？淋巴来源病变？MRI+MRCP示：胰头上方（胰头、十二指肠降段、胆总管之间间隙内）占位，考虑胰腺囊实性假乳头瘤可能，十二指肠降段胃肠道间质瘤待排外，胆总管受压推挤，局部变窄。既往否认“乙肝、结核”病史。查体：皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，无肝掌及蜘蛛痣。腹平软，上中腹轻压痛，墨菲征阴性，体质量下降5 kg。实验室检查：血常规，肝肾功能，凝血功能均为正常，胆红素未见升高。HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。肿瘤标志物未见异常。当时建议患者行进一步检查（如超声内镜下细针穿刺活检），但患者拒绝，遂出院观察。

第二次入院为2018年7月，因腹痛症状加重至我科就诊，入院后完善相关检查。实验室检查：血常规，肝肾功能，凝血功能均正常，胆红素未升高。HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）肿瘤标志物：CA 125为105.88 KU/L（参考范围＜35 KU/L），CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、前列腺特异抗原（PSA）均在正常范围内。胸片未见异常。肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像（MRCP）+DWI+增强（图1）示：胰十二指肠沟见一肿块、边界不规整，呈稍长T1稍长T2信号影，边界欠清，大小约4.1 cm×3.2 cm×3.1 cm，DWI呈稍高信号，表观弥散系数（ADC）呈稍低信号，增强扫描早期不均匀强化，后期强化稍减退，边缘见环形强化，病变与胰头及十二指肠降段分界欠清（图1）。腹膜后少许淋巴结肿大，部分包绕门静脉与肝动脉。影像学诊断考虑胰头部肿块性质为恶性，胰腺来源的恶性神经内分泌肿瘤可能。临床初步诊断为：胰头占位性病变（胰头癌？）。但因来源不明确建议患者行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）（可存在胰瘘、穿刺道种植等风险，也存在假阴性可能）以明确诊断。但患者及其家属要求直接行手术治疗（胰十二指肠切除术）。术前充分与患者及其家属沟通，告知其胰头部占位现考虑为恶性肿瘤可能性大，但仍存在良性可能，若行胰十二指肠切除术则手术创伤大、风险大、术后并发症发生几率高。患者及家属表示明白病情，愿意承担相应风险，要求直接行胰十二指肠切除术。

术前准备完善后，该患者于2018年8月在全麻下行胰十二指肠切除术。术中探查：肝脏大小正常，质地软，胆囊正常，肝十二指肠韧带增粗质韧。胰头部一肿块直径约4 cm，质硬。胆总管下段被该肿块压迫变窄。遂行胰十二指肠切除术，手术顺利。术后病理检查：（胰腺）淋巴结内肉芽肿性炎伴坏死（图2），首先考虑结核病。术后出现胆漏，经保守治疗后痊愈出院。并嘱患者出院后至传染病院行进一步治疗（目前患者已至当地医院，确诊为结核病，正进行抗痨治疗）。

图1 腹部MRI

图2 病理切片检查：镜下可见郎罕巨细胞及干酪样坏死，周围可见淋巴细胞（HE染色，×40）。

讨论

结核病以肺结核较为多见，腹部淋巴结结核较为少见，位于胰头部的淋巴结结核更为罕见，胰周淋巴结结核通常为全身结核的一部分，但仍可单独发病，多见于20～40岁中青年。其感染途径有血行播散及非血行播散两种，以后者常见，主要通过淋巴道播散和邻近器官的直接侵犯[1]，可能与胰头周围淋巴管丰富有关。根据患者临床表现及影像学检查极易误诊为胰头癌，尤其是存在胆道梗阻的患者。胰周淋巴结结核MRI表现为T1WI为等信号或略低信号，扫描显示T2WI为稍高信号，扩散加权像（DWI）呈高信号。增强胰周淋巴结呈边缘环形强化[2]，环壁较规则，中心信号未见强化，常可见淋巴结融合[3]。该病的主要临床表现有：上腹部不适，腹痛或腹胀，部分患者腹部触诊可初级病灶融合而形成的肿块；胰头部淋巴结结核还可累及胆道和胰周血管，引起梗阻性黄疸，累及胃十二指肠可引起腹痛和反酸等症状；出现全身中毒症状可出现发热、乏力、体重减轻、盗汗等[4]。实验室检查可出现贫血及红细胞沉降率增高等。同时，胰腺癌于40岁以上患者高发，多伴有肿瘤标志物的升高。胰周淋巴结结核以年轻人多见，且通常无CA19-9、CEA的升高。

综上所述，该患者临床症状不典型，注入造影对比剂后胰头区域的病变呈不规则强化，而不是呈周边均匀的环状强化，此影像学表现与腹腔或腹膜后淋巴结结核的表现不相符；因患者从未出现低热盗汗等结核病常见症状，且否认“结核”病史，胸片检查无异常，MRI提示胰头部肿块性质为恶性，故未曾考虑淋巴结结核的可能，做出了恶性肿瘤可能性大的判断。该病例提醒我们，临床诊断应该结合病史、联合多项影像学及实验室检查，术前可行EUS-FNA检查以明确病灶性质，必要时行术中多点穿刺活检，综合分析，并加深对此类病例的影像学认识，避免误诊。目前一般认为胰腺结核若不造成梗阻等情况，可以不行手术，以抗结核治疗为主。毕竟胰十二指肠切除术式创伤很大，术前应充分评估。总之，胰头部淋巴结结核极易与胰癌混淆，要综合的分析，对于年轻（＜40岁）、既往有结核病史、肿瘤标志物CA19-9，CEA不升高、应该考虑患胰周淋巴结结核的可能，应尽早予实验性抗结核治疗后复查，也是提高诊断正确率的重要措施。