腹腔镜辅助联合肝脏离断、门静脉结扎的二步肝切除术经验报道*

肖瑶，龚连生，李晓莉，李年丰，王渊璟，刘刚，林伶，邹明皓，周文炫

（中南大学湘雅医院 肝胆胰外科，湖南 长沙 410008）

手术仍是目前治疗肝肿瘤的最主要手段，实现R0切除的同时确保剩余肝脏功能体积足够是取得良好疗效的前提。如果切除肝脏体积过大，术后残肝体积不足，可能引起肝功能失代偿从而导致肝衰竭，因此难以达到R0 切除[1-2]。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）作为一种新术式常用于治疗巨大或多发性肝肿瘤，被誉为肝胆外科领域革命性突破[2-3]。二步肝切除术的第1 次手术后残肝体积可在1周左右增长到74%，达到标准肝体积，从而在安全的基础上实现根治[4-5]。以前一些对一期根治性手术具有禁忌证的患者，通过ALPPS 可以在1 次住院期间创造条件获得根治性切除的机会，体现该术式良好的应用前景[6-7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2018年10月中南大学湘雅医院接受腹腔镜辅助ALPPS 术的右肝巨大型或多发肝肿瘤患者10 例。其中，男性9 例，女性1 例；年龄（50.4±2.7）岁；体重指数（26.9±5.8）kg/m2。纳入标准：术前Child 肝功能评分为Child-Pugh A 级；吲哚菁绿（ICG）试验15 min 滞留率＜10%；25%≤剩余肝脏体积占标准肝脏体积百分比≤35%；体力状况ECOG 评分0 或1分。本研究获得患者的知情同意。

1.2 方法

结合患者肝功能、B 超、CT 等检查进行术前评估，剩余肝脏体积占标准肝脏体积百分比为（26.6± 1.8）%。根据《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011 版）》，肝切除术后剩余肝脏体积＜40%则不适合行根治性右半肝切除术，因此拟对患者行腹腔镜辅助ALPPS。

1.2.1 术前3D 打印 通过重建CT 图像，建立3D 模型，通过3D 打印技术打印模型（见图1～3），将肝脏储备功能的评估与肝脏体积的测算相结合，建立肝脏切除安全限量的评估系统，针对具体患者制订肝切除量个体化手术决策和规划。

1.2.2 第1 步手术 全身麻醉后，患者取仰卧、头高脚低位，右侧抬高30～45°，建立二氧化碳气腹12～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。脐上缘建立观察孔，操作孔及助手孔分布于镜子两侧（见图4）。分离出右肝蒂，悬吊丝线标记；剪开右侧肝蒂Glisson 鞘，分离并结扎门静脉右支（见图5、6）。完全离断肝实质（见图7），分别于肝断面、肝后留置引流管（见图8）。

1.2.3 第2 步手术 第1 步手术后（14.0±3.5）d分别行第2 步手术。患者体位同第1 步手术，全身麻醉后做肋缘下斜切口。探查见肝左叶色泽红润，体积明显增大，肝右叶萎缩，以直线切割闭合器离断右肝蒂，缝合加固右肝蒂断端，离断右肝周围韧带，离断肝右静脉和肝短静脉，连同肿瘤完整切除右半肝（见图9），肿瘤最大直径12 cm，切缘1.5 cm（见图10）。清洗腹腔，右膈下留置腹腔引流管。

1.2.4 手术仪器 常规腹腔镜手术操作器械（日本奥林巴斯公司），腹腔镜系统（日本奥林巴斯公司），强生腔镜切割闭合器（美国强生公司）。

图1 术前CT

图2 3D 打印图像

图3 3D 打印模型

图4 Trocar 的位置

图5 悬吊右侧肝蒂

图7 肝断面放置止血材料

图8 第1 步术后

图9 第2 步术中

图10 肿瘤标本

1.3 随访

患者术后第1年每3 个月，超过1年每半年,门诊行B 超、CT 及实验室检查，了解肝脏及肝功能恢复情况，随访（24±8）个月。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 和GraphPad 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

第1 步手术时间为（245±48）min，术中出血量为（650±194）ml。术后患者一般情况良好，第1、2 天下床活动，2～4 d 恢复饮食，围手术期各观测指标变化 见表1。谷丙转氨酶和谷草转氨酶在术后第1 天达到高峰，分别为（1 052.3±452.3）和（1 256.7±521.9）u/L，术后给予保肝和抗生素等对症治疗，无手术并发症发生，第2 步术前剩余肝脏体积达到标准肝脏体积（55.2±7.7）%（见图11），达到安全切除标准。

第2 步手术时间为（155±45）min，术中出血量为（875±85）ml。术后1周左右CT 检查示剩余肝脏体积继续增大，达到标准肝体积（62.8±12.1）%（见图12）。肝功能和凝血功能指标逐渐恢复，术后2 例发生胆漏，经充分引流等保守治疗后于术后1 个月治愈，其余无文献中报道的肝衰竭、严重感染等手术并发症，无围手术期死亡病例。患者术后病检1 例为原发性肝癌，1 例胆管癌，1 例直肠癌肝转移[该患者第1 步手术同时行腹腔镜下直肠癌根治术（DIXON 术式）]。术后随访，3 例患者分别于术后3、6 和11 个月因肿瘤复发而死亡。

图11 第1 步术后CT

图12 第2 步术后CT

3 讨论

肝切除术是治愈肝肿瘤的重要方法。但由于术后剩余肝脏体积不足，大量肝癌患者失去手术机会[2]。 门静脉分支结扎、门静脉分支栓塞及经动脉化疗栓塞术是刺激剩余肝脏增生的传统方式。门静脉分支栓塞目前应用较多，一般需要等待较长时间才能使残肝体积得到明显增生，往往肿瘤会在这段时间内发生进展或广泛转移，从而失去根治性切除机会[2]。ALPPS 是近年来新制订的手术策略[3-7]，剩余肝脏体积可在第1次手术后7 d 左右迅速增生。2007年德国SCHLITT等[6]成功施行首例ALPPS。随后德国5 个中心成功施行25 例ALPPS，第1 步手术后中位等待时间为9 d，剩余肝脏体积平均增长到74%，均达到手术条件，术后6 个月患者总体生存率为86%，但该研究中病例多为未合并肝硬化的结直肠癌肝转移。

本研究引入3D 肝脏重建与3D 打印技术，将肝脏储备功能的评估与肝脏体积的测算相结合，建立肝脏切除安全限量的评估系统，这是临床针对具体患者进行肝切除量个体化手术决策和规划的前提。3D 打印技术在术前规划的巧妙运用，可用来解决实际应用中的一些问题，有助于更好地术前规划、手术演练，减少手术并发症，提高手术成功率，更好地进行医患沟通和科研教学。此外，常规ALPPS 第1、2 步手术多为传统开腹手术，患者在短时间内需要经历2 次开腹手术，由于创伤较大，导致术后并发症发生率及病死率高，其中胆漏合并感染是患者术后死亡的重要原因[8]。腹腔镜辅助ALPPS 相对于开放手术，具有以下优点：首先创伤小，患者术后恢复快，切口美观而且术后并发症发生率低，更重要的是患者术后腹腔粘连轻，便于第2 步手术。而腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术对比，其远期生存率、复发转移等指标差异无统计学意义[9]。MACHADO 等[10]研究结果跟笔者一致，腹腔镜ALPPS 可以解决第1 步手术后腹腔内形成较重粘连影响第2 步手术的问题，并认为腹腔镜ALPPS是可行的[10]。笔者在既往实施再次肝切除术治疗肝癌的患者中也发现首次腹腔镜肝切除术后腹腔粘连较轻，有利于再次手术。

腹腔镜辅助ALPPS 主要技术难点和挑战在于：在第1 步手术中，首先游离肝周韧带，建立肝后隧道，采用前入路方式原位完全离断肝实质。肝实质离断过程中，确保左、右两侧肝脏重要管道结构的完整性，两侧肝断面彻底止血，防止胆汁漏。在第2 步手术中，腹腔内仍不可避免地存在炎症、粘连，并且临近重要解剖结构。因此分离粘连需轻柔，避免副损伤[11]。国外关于ALPPS 的研究中所选患者多为结直肠癌肝转移患者[12]，均无肝硬化，可能原因为担心肝硬化影响肝脏代偿和再生能力。在我国乙肝是导致肝癌的重要病因，且患者通常合并有肝硬化，探索应用ALPPS 治疗合并肝硬化的肝癌患者具有重要的临床意义。CAVANESS 等[13]报道对合并肝纤维化和门静脉癌栓的肝癌患者实施ALPPS 后未发生肝衰竭等并发症。《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011 版）》以及国外研究结果表明：合并肝硬化患者行肝切除术后剩余肝脏体积＞ 40%[1，14]。适当延长二步手术的间隔时间，ALPPS 仍可以安全地应用于巨大肝肿瘤患者[15]。

ALPPS 是颇具风险的术式，其开展需严格把握手术适应证及禁忌证，本研究中无严重并发症及围手术期死亡患者，主要得益于手术适应证的把握，随着经验的积累，笔者认为在手术适应证把握有几个方面值得注意：术前Child 肝功能评分为Child-Pugh A 级；ICG试验15 min 滞留率＜10%；25%≤剩余肝脏体积占标准肝脏体积百分比≤35%；这3点提示患者肝功能良好，间接反映肝细胞再生能力强，有利于术后恢复，降低肝衰竭的可能性。患者活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；或者能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动，满足以上条件的患者往往更能耐受手术，术后恢复更佳。然而，对门静脉癌栓形成或者肝内多发转移灶的患者，治疗效果可能不佳，笔者尚不推荐二步肝手术治疗。

腹腔镜辅助ALPPS 治疗巨大肝肿瘤安全、可行，但手术技术要求较高，3D 打印技术的应用对术前规划有重要意义。有关腹腔镜辅助ALPPS 治疗巨大肝肿瘤的适应证选择、肝硬化程度与手术效果的关系、肝再生机制及远期肿瘤学效果等问题有待进一步深入研究。