儿童医用粘胶相关性皮肤损伤危险因素分析及预防措施

李保宁，郭锦丽

（1.山西省儿童医院，山西030013；2.山西医科大学第二医院）

医用粘胶由压敏胶和衬垫组成，临床常用的有胶布、敷料、电极片、自粘绷带、造口袋等。他们的共同特征就是富有黏性，可以用来拉合伤口边缘，促进伤口愈合，连接和固定各种外部设备和产品，实施各种非侵入性监测[1]。随着医用粘胶在临床工作中的广泛应用，所导致的皮肤损伤的报道也越来越多。美国一项研究表明，与医用粘胶相关的皮肤损伤发生率为3.4%～25.0%；2003年国际儿科压疮和皮肤破损发生率调查结果显示，医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）发生率为17%[2]。国内有调查显示，住院婴幼儿的MARSI发生率为8%～17%[3]。2013年第45届美国伤口造口失禁护理学会（WOCN）年会上由23名专家讨论后发布共识，明确提出MARSI的定义为移除医用粘胶后，皮肤出现持续30 min及以上时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[4-5]。本研究旨在分析儿童MARSI的危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 应用自行设计的住院患儿评估表对2018年7月—12月入住山西省儿童医院外科监护室、普外科、新生儿外科、神经外科及内科监护室年龄≤6周岁且入院时皮肤完整，无先天性皮肤病的328例患儿的基本情况及皮肤状况进行调查，判断是否发生MARSI。根据2013年WOCN专家共识诊断标准确诊45例MARSI患儿，设为病例组。抽取与病例组同时期、同科室入住的45例未发生MARSI的患儿设为对照组。

1.2 调查方法 课题小组由6人组成，分别为儿科医师1人，护士长2人，主管护师2人，在读硕士1人。通过查阅文献、小组讨论、专家咨询，设计了住院患儿评估表，内容包括患儿一般评估和粘胶使用情况评估。课题小组成员对外科监护室、普外科、新生儿外科、神经外科及内科监护室5个科室责任护士进行MARSI相关知识以及评估表填写注意事项的培训，并发放问卷，做好交接，最后经小组成员审核后收回。

1.3 数据处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理及分析[6-8]。组间比较采用χ2检验，有序变量采用非参数秩和检验，采用条件Logistic回归对儿童MARSI的危险因素进行多因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病例组MARSI发生情况 328例患儿中45例确诊为MARSI患儿，发生率为13.7%，发生MARSI病例中主要损伤类型为表皮剥脱伤，具体见表1。

表1 病例组MARSI发生情况（n=345）

2.2 两组一般资料比较（见表2）

表2 两组一般资料比较 单位：例

2.3 两组动脉血氧饱和度比较（见表3）

表3 两组动脉血氧饱和度比较 单位：例

2.4 两组营养情况比较（见表4）

表4 两组患儿营养情况比较 单位：例

2.5 两组患儿治疗情况比较（见表5）

表5 两组患儿治疗情况比较 单位：例

2.6 两组皮肤情况比较（见表6）

2.7 影响MARSI发生的多因素分析 单因素分析结果显示，两组年龄、意识状态、发热、血红蛋白、血清清蛋白、管路、蓝光治疗、皮肤干湿情况、皮肤弹性和皮肤水肿情况比较差异有统计学意义。以是否发生MARSI为应变量，以年龄、意识状态、发热、血红蛋白、血清清蛋白、管路、蓝光治疗、皮肤干湿情况、皮肤弹性和皮肤水肿为自变量进行Logistic回归分析[9]，α入=0.05，α出=0.10，变量赋值情况见表 7，Logistic回归分析结果见表8。

表6 两组患儿皮肤情况比较 单位：例

表7 危险因素赋值

表8 MARSI危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MARSI的发生是多种因素共同作用的结果 当医用粘胶与皮肤的附着比皮肤细胞间的附着更紧密时，移除粘胶时导致上皮细胞反复受损和丢失以及表皮与真皮的部分或完全的分离，继而出现迟发的炎症反应和创伤愈合反应[10-11]。造成儿童MARSI的原因为综合因素，包括患儿相关因素、治疗相关因素、护理相关因素和产品因素。

3.2 儿童MARSI发生率高与小儿皮肤结构发育不完善有关 小儿表皮各层发育均不完善，且彼此联系松散；与真皮连接处的基底膜，年龄越小，发育越不完善；因此移除粘胶时容易造成皮肤剥脱，另外屏障功能脆弱，对化学物质刺激的抵抗力较差，不能够有效抵御微生物[12]，引起过敏、感染等，再加上小儿皮肤的渗透性及吸收作用大，粘胶的粘附性随着粘贴时间变长而增加，受到不良外力影响后，极易出现皮肤损伤。患儿在住院期间机体处于应激状态，基础代谢率增加，加上疾病自身原因等导致机体分解代谢增加，使得本来能量储存不足的身体更加营养不良，影响皮肤的修复[13]。此外，患儿水肿恢复期，皮肤会呈现回缩状态，与粘胶产品形成了反向的力量，这些都会引发MARSI。

3.3 儿童治疗相关因素也是引发MARSI的重要因素之一 如外科手术后各种伤口所用敷料、弹力绷带、各种管路的固定、造瘘术后造瘘袋的连接等频繁使用医用粘胶，加之小儿术后烦躁，容易撕拽，护士工作也繁忙，增加一些不必要的粘胶，而且管路越多，越容易发生MARSI。住院患儿各种用药，尤其是激素、心血管活性药、化疗药等特殊用药都会对皮肤的结构造成影响，叠加粘胶更容易引发MARSI，但是本研究并未证实，可能与调查范围小有关。

3.4 护理人员的操作方法及粘胶的选择是引发MARSI的危险因素 本研究对护理人员进行调查，对其进行MARSI相关知识的培训时发现，大部分护理人员对这种皮肤损伤认识不足，甚至觉得这不影响患儿，欠缺防范意识[14-16]，目前没有相关的护理指南。而护理因素在住院患儿皮肤受损方面发挥着至关重要的作用，因此操作者因素也应具体分析。产品因素即医用粘胶的刺激性、延展性、顺应性、适应性和弹性决定了不同类型的粘胶所产生不同类型的皮肤问题，本研究中未列入，因为临床护士对产品知识不甚了解，因此下一步应该结合厂家的介绍学习进行研究。

4 防范措施

4.1 MARSI的风险评估 在使用含粘胶的产品期间对住院患儿进行常规皮肤评估时，对于皮肤损伤高风险患儿的评估应更为频繁，更加全面，关注粘胶产品更换对患儿所可能带来的潜在影响，可以从皮肤颜色、触诊、临床表现、完整性等各方面进行评估。而在临床实践中，缺乏被广泛认可的儿童MARSI评估工具，因此，风险评估工具的建立对高风险患儿的识别、预防MARSI的发生是关键步骤。

4.2 选择合适的产品 根据使用情况、皮肤状况及粘胶的特性，选择合适的产品。粘贴关节或水肿部位时，应选择延展性较好的粘胶，例如硅胶，它有较低的表面张力，可快速地敷贴于皮肤皱褶中，迅速产生固定的键结力，而且移除时由于它的黏合线宽，与皮肤的黏附力较小不会造成表皮剥脱[3]。同时，还应避免未充分固定或粘贴失败带来的伤害。

4.3 正确的粘贴 在粘贴时，首先考虑皮肤自身的张力，应沿着皮肤兰格氏线的方向。临床实践中，若不得不横跨皮肤兰格氏线方向固定，应选择延展性更好的粘胶。且粘贴粘胶前使用不含乙醇的皮肤保护剂，可以减少张力性水疱的发生[17-18]，还应注意充分待干的问题。同时，应剃除黏贴部位的毛发，避免影响黏贴效果。因粘贴有增加皮肤损伤的风险，护理人员应掌握无张粘贴的操作技巧。同时，粘贴时可预留一处折角或边缘，减小未来移除造成的损害。使用临床护理用品中，还可以选择保护皮肤隔离产品如皮肤保护膜和造口护肤粉[19]。

4.4 正确移除 移除粘胶产品时，首先考虑将皮肤损伤降至最小化，灵活选择0°或180°低拉力撕除粘胶产品，勿快速或成直角进行撕除。为了更好移除粘胶，可松解边缘，减少张力。若未预留折角，则可在边缘处粘贴一条胶布，手指轻轻拉起顺着毛发方向水平进行分离。同时，另一手指放于相反方向，固定皮肤，减少表皮层细胞的剥脱，降低损害。也可考虑使用粘胶去除剂，其不含乙醇，对皮肤温和无刺激，可减小粘胶相关的皮肤损伤与不适感[20]。

5 小结

医用粘胶在临床儿科工作中的广泛使用，带来的皮肤损伤发生率高，相关因素多，目前有多个评估量表应用于临床，但整体针对性欠佳。因此本研究通过危险因素分析，下一步将结合专家函询研制儿童MARSI风险评估量表，从而能够更高效地识别高危患儿，减少MARSI的发生。