IPAT在NICU低出生体重早产儿发育支持中的应用效果

李 蕊，王 晶，韩志英，张鹤立，胡银星，李葆华*

（1.北京大学第三医院，北京100191；2.北京大学护理学院）

据世界卫生组织估计，全世界每年有1 500万例婴儿在怀孕37周前早产，而世界卫生组织估计，早产是全球5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。早产儿的死亡率和长期疾病（如呼吸问题、学习困难、脑瘫和行为问题）的风险增加[2-3]。发育支持定位对早产儿生理发育影响的系统评价结果表明，发育支持定位可改善早产儿动脉血氧饱和度，改善肺和胸壁呼吸同步，减少有呼吸暂停病史的婴儿的呼吸暂停发生率，促进睡眠，减少胃食管反流[4-5]。有证据表明，发育支持定位似乎存在长达24个月的矫正年龄[6]，但发展支持定位并不是一种标准化的干预措施。在全球范围内，采用和实施发展支持定位的方法是不一致的。婴儿体位评估工具（The Infant Position Assessment Tool，IPAT）作为教学参考和教育工具，其标准化、内容效度和信度已建立[7]。然而，在IPAT指导下的发育支持定位对中国早产儿应用研究较少，对中国早产儿效果仍需探索。本研究旨在探讨IPAT在改善新生儿重症监护病房(NICU)早产儿发育支持护理中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北京大学第三医院新生儿重症监护病房早产儿作为研究对象。将2018年1月—7月住院的早产儿作为对照组，2018年7月—2019年1月住院的早产儿为研究组。纳入标准：①胎龄＜34周；②出生体重＜1 500 g；③NICU入院时间＞2周；④病情稳定。排除标准：①有呕吐或胃液吸入的婴儿；②其他胃肠道疾病或除早产儿外的严重疾病；③患儿父母不愿意参与研究。根据纳入及排除标准，最终对照组纳入73例患儿，研究组纳入71例患儿，均获得患儿父母知情同意。两组患儿胎龄、性别、出生体重比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 研究组 在鸟巢的支持下使用IPAT来指导体位摆位。IPAT是2010年由美国Mary等[8]开发的一个新生儿体位评估工具以规范新生儿的最佳摆位方法。该工具可用来标准化新生儿发育支持摆位，并提供了评价方法。IPAT提供的理想体位是：肩部伸展；手碰触到脸颊；髋部对准，柔韧的弯曲；膝盖、脚踝及脚部对齐，自然柔软的弯曲；头部居中；颈部中立，头略向前弯曲10°。IPAT包含肩部、手、髋部、下肢、头部和颈部6个指标，每个指标有3个等级，根据患儿的体位情况对每个指标进行评分，总分0～12分。患儿在进入暖箱时开始使用婴儿体位评估工具（IPAT）进行评分-摆位-摆位后评分，每班交接班时由两名责任护士对所管患儿进行IPAT评分，对于得分＜10分者给予重新摆位，摆位后评分，患儿的IPAT得分为2名评估者得分的均值。每次医疗诊疗及护理操作后给予摆位，至患儿出暖箱后停止。摆位前要进行IPAT评分；摆位时应动作轻柔；摆位由大肌群开始，然后分别为髋-下肢-头-颈-肩-手，身体各部位接近理想体位。参与评分的责任护士均接受了IPAT的使用方法的详细培训并通过考核。

1.2.1.2 对照组 患儿使用鸟巢作为体位支持。

1.2.2 观察指标 观察指标包括住院时间、胃管留置时间、全肠内营养时间、呼吸机使用时间、出生后第2周～第4周体重增长情况、出生4周后体重增长总量。①胃管拔出指证：用5 mL试剂缓慢注入患儿咽部，患儿主动吞咽良好，喂养过程中，患儿无呛咳，血氧饱和度≥95%，患儿生命体征平稳，连续3次喂养患儿均吞咽良好。②呼吸机拔出指证：原发病已经得到有效治疗；使用较低的呼吸参数[平均动脉压（MAP）≤7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氧浓度≤30%]情况下能够维持动脉血气在目标范围[pH≥7.20，PaO2≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2≤（50～60）mmHg]；自主呼吸稳定、有力；拔管前接受枸橼酸咖啡因治疗（首剂负荷量20 mg/kg，每天维持量5 mg/kg）；血流动力学稳定[无临床低血压（无需使用血管活性药物或仅用小剂量血管活性药）]。③体重测量方法：将患儿轻轻平放在体重秤上，等待10 s，体重示数波动＜0.1 kg时，即可记录患儿体重。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行整理和分析，对符合正态分布的数据采用均数、标准差表示，定量资料经过正态性、方差齐性检验后，资料符合正态分布并满足方差齐性时，两组资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组患儿观察指标比较（±s）

表2 两组患儿观察指标比较（±s）

组别研究组对照组t值P例数73 71住院时间（d）35.1±13.1 36.3±17.9-0.440 0.661胃管留置时间（d）25.2±11.5 30.5±17.2-2.190 0.030全肠内营养时间（d）9.4±9.5 15.0±10.8-3.351 0.001呼吸机使用时间(h)393.3±358.2 479.8±526.2-1.157 0.250第2周145.4±64.9 123.7±73.6 1.877 0.063出生后体重增长（g）第3周159.9±57.4 141.6±54.5 1.953 0.053第4周167.1±73.4 134.7±47.3 3.139 0.002总量472.4±123.4 400.0±106.5 3.770＜0.001

3 讨论

体位管理是新生儿发育护理的重要组成部分，它对早产儿的生长发育有重要影响，恰当的姿势可以保持肌肉的张力和生理的屈曲[9]。在一项关于早产儿体位最佳证据研究中[10]，一项最佳证据建议早产儿的不正确姿势应该被纠正，以避免生理和神经系统的异常（Grade A）。同时，胡斌等[11]对不同胎龄早产儿生长发育回顾性研究结果显示，＜32周的早产儿是发生神经系统发育不良的高危人群，需要积极处理。早产儿由于发育不成熟，缺乏肌张力控制身体运动，倾向于四肢伸直，长时间处于此种体位可导致早产儿肌肉运动发育障碍，严重时可致畸形[12]。因此，及时纠正早产儿的不良体位，提供合适支撑，保证正确的体位对早产儿生长发育支持至关重要。

3.1 应用IPAT指导摆位可促进早产儿消化吸收及生长发育 由于胃肠动力、消化和吸收相对缓慢的发展，早产儿易于喂养不耐受。在IPAT指导下摆放体位后，研究组全肠内营养时间和胃管留置时间明显短于对照组(P＜0.05)。分析原因：首先，经过摆位支持后，患儿头颈部中立，头略向前弯曲10°，保持良好的屈曲位，避免头颈过伸，有利于下颌肌肉群正常发育，增强患儿的吸吮和吞咽协调能力，提高自行吃奶量，能早日拔除胃管；其次，鸟巢围拢患儿及合理摆位支持，可增加患儿的舒适度及安全感，有利于消化，减少胃残余量及反流，从而使奶量增加，缩短胃管留置的时间及肠内静脉营养的时间。

护士使用IPAT指导患儿摆放体位后，研究组患儿4周的体重增长高于对照组。使用IPAT指导患儿体位，正确的患儿体位类似于在母体子宫内位置，患儿的手可以触摸脸部，有利于早产儿头部与手的相互作用，便于吸吮。它不仅可以自我安慰，提高患儿的吸吮能力，而且还能促进体重的增加[13]。应用IPAT可使患儿的体位正常化，保证患儿的生理位置，促进胃肠道的消化吸收和患儿的生长发育。但早期，两组患儿在出生后第2周体重增长和出生后第3周体重增长比较差异无统计学意义，可能由于患儿早期生长发育缓慢，喂养主要以肠内营养为主，患儿营养吸收相对较差，呼吸机使用时间相对较长，患儿因治疗等操作而不舒适导致对胃肠营养吸收受限。两组患儿在出生后第4周体重增长和出生4周后体重增长总量方面比较差异有统计学差异(P＜0.05)，与Leslie等[14]的研究结果一致。Leslie等[14]使用IPAT对重症监护室患儿体位管理的神经发育改善进行研究，对50例早产儿中27例患儿使用IPAT摆位指导，研究结果显示干预后干预组体重明显增加，躯体关节活动得分改善。在IPAT指导患儿摆位后，保证患儿正确的体位且有利于患儿喂养与神经生长发育，研究组患儿在出生后1个月内体重增长明显高于对照组患儿，利于患儿预后，较早地拔除胃管使患儿更早地开始母乳喂养，进一步促进患儿生长发育。

3.2 应用IPAT指导摆位对早产儿整体住院时间等影响不明显 表2结果显示，两组患儿在总住院天数、呼吸机使用时间方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由于NICU对早产儿的治疗要求，需保证患儿生命体征的稳定，才可出院，且病人的出院时间不会随着胃管的拔除而提前。但从表2中可见，研究组患儿在总住院天数和呼吸机使用时间方面短于对照组患儿，研究组患儿更早地拔除呼吸机和总住院天数缩短，可降低患儿治疗的医疗花费，增强患儿的治疗舒适度，更早地接受母亲照护，减少恐惧感。

3.3 本研究的局限性 本研究的局限性在于本研究为非同期对照研究，且为单中心研究，需要进一步深入研究以扩大样本规模，进行多中心研究，增强临床推广价值。

4 小结

在NICU采用IPAT指导规范化体位摆放可以促进低出生体重早产儿骨骼肌的发育，缩短了胃管留置时间和肠内营养时间，有利于促进低出生体重早产儿的生长发育。