穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍效果的Meta分析

王江玲，戴新娟，施 琪，吴贤翠

[1.南京医科大学附属南京医院（肿瘤内科） 南京市第一医院，江苏210006；2.南京中医药大学附属医院]

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，其发生率为30%～65%[1]。它不仅会增加营养不良、脱水、误吸和肺炎等并发症的风险，降低生活质量，延长住院时间，增加医疗费用和死亡率[2-3]，还会导致病人产生恐惧、失落和羞耻感和社会孤立，与社会脱节[4]。适宜的吞咽功能康复能改善病人吞咽功能，降低发生误吸的风险[5]。目前治疗脑卒中后吞咽障碍措施种类繁多，包括针灸疗法、物理疗法、基础吞咽功能训练、生物反馈疗法、球囊扩张术、高压氧舱疗法、手术治疗等[6-7]，每种方法各有利弊，但是其方法和实施准则需要进一步规范化和标准化，以及其最佳诊断和治疗方案仍不清楚[7]。穴位按摩作为临床护理人员常用的一种中医外治法，能够通过刺激特定穴位，达到通经活络、祛邪扶正、调整身体机能、加速吞咽反射弧的修复和重建的目的，从而改善吞咽障碍病人的吞咽功能[8]。该方法属于非侵袭性操作，具有安全、有效、简便、价廉等特点，并且按摩时接触面广，按摩次数和时间容易掌握，施加压力灵活，同时简单易学，护理人员和病人家属均可独立操作[9]。但是目前穴位按摩的有效性的科学证据尚不充足，因此本研究采用Meta分析的方法系统评价穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效，以期为临床提供可靠的循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点，并经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血的病人；经电视透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)或者使用国际认可并推广的相关吞咽评估工具证实存在吞咽障碍的病人；意识清楚，生命体征平稳，能配合医务人员的评估及治疗；②研究类型：公开发表的临床随机对照研究；③干预措施：试验组采用穴位按摩联合康复疗法，对照组采用康复诊疗常规手段；④结局指标：采用反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验或标准功能评估量表、功能性经口摄食量表评估吞咽功能、有效率、吸入性肺炎发生率。

1.1.2 排除标准 ①研究对象既往有或同时合并有影响吞咽功能的其他疾病，如头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、肌萎缩性侧索硬化、多发性硬化、帕金森病或格林-巴利综合征等；②研究对象佩戴有心脏起搏器或其他电刺激植入刺激器者；③合并严重心脏病、心律失常病人；④治疗区域内皮肤破损或对电极片过敏病人；⑤试验组联合针刺、艾灸、电刺激等其他疗法的文献；⑥无法获取全文或数据资料不完整以及重复发表的文献等。

1.2 文献检索 以主题词和自由词相结合，计算机检索 Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL以及中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）和万方数据库(Wangfang Data)等数据库相关文献，语言限定为中英文，检索范围限定为建库至2018年3月15日。英文检索词包括stroke,apoplexy,cerebral stroke,cerebrovascular accident,cerebrovascular apoplexy,vascular accident brain,cerebrovascular disorders,intracranial arteriosclerosis,intracranial embolism thrombosis,dysphagia,deglutition disorders、swallowing disorders,acupressure,acupoint massage,acumassage；中文检索包括以中风、脑卒中、脑出血、脑梗死、脑梗塞、吞咽障碍、吞咽困难/穴位按摩、经穴推拿、穴位按压、穴位按揉等。为提高查全率，对所获原文献的参考文献行“滚雪球”式检索。两名研究者独立检索上述数据库，对二者的最终检索结果进行比对，不一致处由两人讨论解决。

1.3 文献筛选和数据提取 基于纳入和排除标准，由两名独立评价者通过阅读文题和摘要对所有检索到的文献初步筛选，并进一步阅读全文进行筛选，选取符合标准的文献。然后交叉核对，若两人存在异议则相互讨论或者由第三方协商解决。提取的信息内容包括研究对象和文献发表年份、样本量（对照组/试验组）、干预措施（对照组/试验组）、选取穴位、结局指标和疗程。由于所纳入文献干预时间不一致，故选取干预完成最后时间点为终结点。

1.4 文献质量评价 文献质量的评价由2名研究员独立完成。按照Cochrane手册5.1中制定的“随机对照试验的偏倚风险评估工具”对纳入的研究行方法学质量评价，评价项目包括：随机序列的产生；分配隐藏；对研究对象、治疗方案执行者是否实施盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的风险较低，其质量为A级：部分满足上述标准，发生偏倚的风险为中度，其质量为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的风险较高，其质量为C级，予以排除。本研究仅纳入文献质量等级为A级或B级的文献。由两名评价者独立对每项纳入研究进行评估并交叉核对，若存在异议则通过讨论或由第三者协助解决。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先采用χ2检验进行统计学异质性分析，如果P≥0.1，I2＜50%可以认为多个同类研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行计算合并统计量；如果P＜0.1，I2≥50%，则说明各研究结果异质性较大，需进行亚组分析，若无临床异质性和方法学异质性时，则选择随机效应模型进行计算合并统计量；如无法判断异质性来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。由于本研究纳入的各个研究的结局指标均为连续性变量，并且使用的测量方法和干预周期均不同，所以采用标准均方差（standlized mean difference,SMD)及95%置信区间（confidence interval，CI）作为统计分析效应值。

2 结果

2.1 文献纳入结果 初检出相关文献398篇，全部为中文文献。借助NoteExpress软件查重功能剔除重复文献256篇，纳入142篇；基于纳入和排除标准，通过阅读文题、摘要后，剔除合并其他疗法以及干预措施和结局指标明显不符合的文献78篇，纳入64篇；进一步阅读全文，剔除不符合标准或基线数据描述不清（44篇）、干预措施不符或描述不清（6篇）和结局指标数据不完整或中位数和四分位数表示的文献（4篇），最终纳入文献10篇。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的一般情况 纳入的10项研究[8，10-18]共计样本量930例。在干预措施上，对照组的康复治疗措施包括摄食训练、吞咽训练以及心理康复和健康教育等疗法，试验组采用穴位按摩联合康复治疗措施；在穴位按摩的穴位选择上，包括风池、风府、廉泉、金津、玉液、颊车、百会、地仓、印堂、太阳、下关、承浆、哑门和大椎等穴位；在穴位按摩的手法上，有两篇文献[8,12]以点按为主，其余文献均以点按和指揉相结合，并且有5篇文献[16,11,14-15]均详细描述了具体的按摩操作手法；在每个穴位的次数和时间控制上，每个穴位按摩3～5 min；在疗效观察上，有3篇文献[14-16]仅采用有效率，6篇文 献[8，10-13，17-18]采 用 吞 咽 障 碍 相 关 筛 查 量 表 ，2 篇 文献[8,12]统计了吸入性肺炎发生率情况；在疗程上，穴位按摩的时间和频率一般控制在15～30 min，每天1～5次；所有研究均未进行随访。纳入研究的一般情况详见表1。

表1 纳入研究一般情况

2.3 纳入文献质量评价 根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究行方法学质量评价。本次Meta分析纳入的10项研究中，有4项研究[12-13,15-16]采用随机数字表法，其余仅描述“随机”，未交代具体的随机方法；所有文献研究均未行分配隐藏和设盲；所有文献报道数据结果均完整。纳入的研究方法学质量评价结果见图2和图3。

图2 质量偏倚风险图

图3 偏倚风险汇总图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疗效分析

2.4.1.1 吞咽功能疗效分析 5项研究[10-13,17]采用洼田饮水试验报道了穴位按摩联合康复训练对吞咽功能的影响。合并结果显示各研究间异质性可接受（P=0.33,I²=13%），故采用固定效应模型行Meta分析。结果显示，穴位按摩联合康复训练对吞咽功能的影响中，吞咽功能SMD的95%CI上下限均＞0，即95%CI横线不与无效线相交，且横线落在无效线右侧，可认为试验组疗效指标优于对照组。见图4。

图4 穴位按摩联合康复训练对吞咽功能的影响（吞咽量表）

2.4.1.2 疗效（有效率）分析 8项研究［8，10，12-17］采用有效率指标报道了穴位按摩联合康复训练对吞咽功能的影响，合并结果显示各研究间异质性可接受（P=0.14，I²=36%），故采用固定效应模型行Meta分析。结果显示，穴位按摩联合康复训练疗效优于常规康复训练组［RR=1.36，95%CI（1.26，1.47）］，P＜0.001］。见图5。

图5 穴位按摩联合康复训练对吞咽功能的影响（有效率）

2.4.2 吸入性肺炎发生率 2项研究[8,12]报道了穴位按摩联合康复训练降低吸入性肺炎发生率的情况。合并结果显示，与常规康复训练相比，尚不能认为穴位按摩联合康复训练能降低吸入性肺炎发生率[RR=0.40,95%CI(0.16,0.99),P=0.05]。见图 6。

图6 穴位按摩联合康复训练对肺炎发生率的影响

3 讨论

3.1 文献方法学质量评价 本次Meta分析中未检索到与穴位按摩治疗吞咽障碍相关的英文文献，这可能与穴位按摩作为传统的中医外治法，在国内应用和研究较多有关。同时，本次纳入的Meta分析的文献总体质量较低，方法学质量有待进一步提高。在随机分组中，仅有4篇文献[12-13,15-16]采用随机数字表法，而其余研究均仅提及“随机”，并未交代具体的随机方法，并且所有研究均未交代分配隐藏，这会增加偏倚风险，影响试验结果；所有文献均未设盲，鉴于穴位按摩方法的特殊性，研究者对研究对象设盲可能具有一定的难度，但可以对研究实施者和疗效评价者以及数据统计者采取盲法，这能进一步增加文章的严谨性；仅有2篇文献[8,12]分析了穴位按摩的安全性，其余研究均未提及其安全性和不良反应。这可能会降低Meta分析结果的证据强度，建议今后的研究从试验的方法学方面入手，提高穴位按摩相关研究的质量。

3.2 穴位按摩对改善脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能的影响 本次Meta分析结果提示，利用相关吞咽量表和有效率分别作为评价指标时，穴位按摩联合康复训练在治疗脑卒中后吞咽障碍的吞咽功能的95%CI横线均落在无效线右侧[SMD=1.58，95%CI（1.37,1.78）；RR=1.36,95%CI（1.26,1.47)]，总体效应量具有统计学意义（Z=15.23，P＜0.000 01；Z=7.99，P＜0.000 01），说明穴位按摩联合康复训练能够改善脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能。原因可能是：穴位按摩能够加强感觉信息的输入，提高吞咽相关皮质兴奋性，重建神经通路和促进皮质重塑，进而增强肌力，改善吞咽功能[19-20]；同时本次Meta分析纳入的文献中，手法上主要以点按和指揉相结合，穴位选择上主要包括廉泉、颊车、风池、风府、翳风、金津和玉液等穴位，这与艾潇等[21]通过数据挖掘技术总结出来穴位结果相似，通过选择局部腧穴行穴位按摩，疏通舌体局部脉络、活血化瘀、化痰利咽，使气血津液重新濡润滋养舌体，舌体运动灵活自如，最终改善吞咽功能[22]。

3.3 穴位按摩联合康复训练在降低吸入性肺炎发生率上需要进一步研究证实 吸入性肺炎影响脑卒中后吞咽障碍病人的预后，延长住院时间和增加病人经济负担和死亡率[23]。综合疗法能够降低脑卒中后吞咽障碍病人的肺炎发生率[24]。柯丽等[25]研究表明穴位按摩能够降低脑卒中后吞咽障碍的吸入性肺炎发生率。此次Meta分析中，穴位按摩联合康复训练的总体效应量为Z=1.97，P=0.05，尚不能认为其能够降低吸入性肺炎发生率。这可能与纳入的文献数量少，按摩穴位选择以及干预时间不一致等因素有关。

4 小结

4.1 本研究的局限性 本研究旨在单纯验证穴位按摩联合康复治疗改善脑卒中后吞咽障碍病人吞咽功能的疗效，未对康复治疗的具体内容行进一步深入阅读和分析，同时也未根据穴位按摩的手法和穴位行亚组分析,以及未绘制漏斗图，无法判断是否存在其他偏倚，这些均导致纳入的研究偏倚风险较高，导致本次Meta分析的证据质量较低。进一步深入阅读文献发现，除方法学质量，本次研究中所使用文献的疗效评价指标主要是以有效率表示，筛查和评价吞咽功能的主客观量表应用较少。同时除4篇文献报道外，其余研究均未提及是否在研究过程中对穴位按摩的穴位、手法和疗程形成统一规范的操作流程、标准和方法，这些可能会夸大其临床实际疗效，建议今后在临床实证中规范化穴位按摩手法和操作流程，从而减少偏倚。

4.2 对今后研究的提示 从本次Meta分析纳入的文献发表年份来看，近5年穴位按摩在吞咽功能中应用的研究大幅度上升。鉴于本次研究中发现目前有关穴位按摩的临床研究仍存在一些方法学上的不足，导致研究结果增加发生偏倚的风险，因此临床工作者仍需开展设计良好、大样本和多中心的研究，进一步验证穴位按摩的有效性。同时建议通过采用信效度较高的主客观量表，如SSA、FOIS等，制定和完善相关操作流程，如穴位按摩中穴位选取、次数和频率、手法培训等，从而使该疗法进一步规范化。