HIV感染/AIDS者结核感染的影响因素分析

张兴 王凤鸣 吕旭峰 华天齐 张学军 蒋靖怡 丁陈丽 朱伟 夏国栋 吉俊敏 赵飞

MTB入侵人体后，超过95%的感染者产生持续性免疫应答，却不出现结核病临床症状，成为结核潜伏感染者[1]。据世界卫生组织[2]2019年最新估计，全球约有17亿例结核潜伏感染者。HIV能够造成人类免疫系统缺陷，根据其对宿主免疫系统破坏程度及并发症发生情况分为HIV感染者和AIDS患者[3]，两者都是结核感染的高危人群[4]。据报道，2019年全球约21.1%的HIV感染者死于结核感染，AIDS并发结核病是其主要死因[2]。可见，了解HIV感染/AIDS者的结核感染水平及其影响因素，对于减少其因结核病而导致的疾病负担和死亡，以及控制结核病的传播具有重要意义。为此，笔者调查江苏省常州地区HIV感染/AIDS者结核感染情况，分析HIV感染/AIDS者结核感染的影响因素，以期对该人群采取相应的干预措施。

对象和方法

1.研究对象：于2017年1—7月采用随机整群抽样的方法，抽取江苏省常州地区3家社区医院(金坛区1家、溧阳市1家及市区1家)，以其10年累计登记的HIV感染/AIDS者作为研究对象，共调查500例，最终纳入475例(图1)；其中，男378例(79.58%)，女97例(20.42%)；平均年龄(44.44±13.85)岁；HIV感染者273例(57.47%)，AIDS患者202例(42.53%)。所有研究对象均经过酶联免疫法、蛋白免疫印迹法平行检测，确证为HIV抗体阳性。HIV感染/AIDS者诊断参照《WS 293—2019 艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》。本研究经常州市疾病预防控制中心伦理委员会审批，研究对象入组前均对其进行了充分的知情宣讲，并签署知情同意书。

图1 研究对象纳入流程

2.信息收集：利用统一设计的结构化调查表，调查员与研究对象面对面进行单独调查。调查内容包括研究对象的一般信息(年龄、性别、民族等)、体测信息(身高、体质量)、体力活动情况、生活习惯(吸烟、饮酒)、家族史、职业史、家庭人口、居住及经济情况、既往病史、饮食及营养状况等。

3. 实验室检测：(1)采集研究对象外周静脉血1 ml，分别采用贝克曼流式细胞仪及试剂盒、COBAS Ampliprep/COBAS Taqman HIV-1 Test V2.0 病毒载量检测试剂盒(瑞士Roche公司)检测CD4+/CD8+T细胞计数及HIV病毒载量。(2)参照文献[4]，选取CD4+T细胞计数>200个/μl的研究对象，采集外周静脉血2 ml，采用QuantiFERON®-TB Gold (QFT)检测试剂盒(德国Qiagen公司)进行MTB感染检测。

4. 统计学分析：应用EpiData 3.1建立数据库，进行双录入并核对；应用SAS 9.4软件进行分析。计数资料采用“率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验。采用多因素非条件logistic回归分析CD4+T细胞计数>200个/μl的HIV感染/AIDS者结核感染的危险因素，将基础变量(年龄、性别)以及单因素分析中P<0.1的变量作为因变量，因素筛选选择逐步回归法，并计算各因素的OR值及其95%置信区间值(95%CI值)。统计学检验采用双侧检验，检验水准α=0.05。

结 果

1.一般情况：参加调查的490例研究对象中活动性肺结核患病率为816/10万(4/490)。475例纳入的研究对象中消瘦[体质量指数(BMI)<18.5]者45例(9.47%)，未婚者330例(69.47%)，大部分研究对象没有吸烟(314例，66.11%)、饮酒(385例，81.05%)嗜好。16例(3.37%)患有糖尿病，21例(4.42%)患有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫系统疾病，33例(6.95%)有结核病接触史。

2.结核感染情况：HIV感染/AIDS者中CD4+T细胞计数>200个/μl者有429例，结核感染率为10.02%(43/429)。单因素分析显示，家庭人均年收入越高结核感染率越低；有结核病患者接触史者结核感染率高于无接触史者；CD4+T细胞计数越高结核感染率越高，差异均有统计学意义，见表1。

表1 CD4+T细胞计数>200个/μl的HIV感染/AIDS者结核感染情况单因素分析

续表1

3.结核感染的多因素分析：进一步的非条件logistic回归分析变量赋值见表2。考虑到病毒载量和CD4+T细胞计数之间存在相关关系(列联相关系数r=0.21，P<0.01)，因此，两者中仅引入变量CD4+T细胞计数。结果显示，CD4+T细胞计数>200个/μl的HIV感染/AIDS者中，有结核病患者接触史者结核感染的风险是无接触史者的4.61倍；CD4+T细胞计数>500个/μl的HIV感染/AIDS者结核感染的风险是CD4+T细胞计数200～500个/μl 者的2.47倍，见表3。

表2 多因素logistic回归分析变量赋值

讨 论

我国HIV感染/AIDS及结核病负担均较重，HIV感染/AIDS者免疫功能低下，而我国结核感染者数量庞大，故HIV感染/AIDS者受结核感染的风险很大，况且我国在HIV感染/AIDS者的结核感染流行病学特征方面的数据积累尚不丰富。因此，针对HIV感染/AIDS者开展结核感染的流行病学特征和影响因素研究具有重要意义。

本研究中CD4+T细胞计数>500 个/μl的HIV感染/AIDS者免疫水平相对较好，结核感染率为13.15%，与我国中东部地区一般人群的MTB感染率(13.47%)[5]接近，低于广西、云南两地HIV感染人群的结核感染率(18.14%、64.3%)[6]。单因素分析显示，影响HIV感染/AIDS者结核感染的主要影响因素为：家庭人均年收入、有无结核病患者接触史、CD4+T细胞计数；进一步的多因素分析显示，结核病患者接触史是结核感染的危险因素，这和国内研究[7-8]的结果基本一致。有研究显示，CD4+T淋巴细胞数高是HIV感染/AIDS者受结核感染的保护因素[7-8]，而本研究却得出了相反的结论，即CD4+T细胞计数高为受结核感染的危险因素，其中CD4+T细胞计数200～500个/μl组的结核感染率(5.62%)明显低于CD4+T细胞计数>500个/μl组(13.15%)，也略低于华东一般人群结核感染率(13%～20%)[5,9-10]。而本研究中HIV感染/AIDS者活动性肺结核患病率为816/10万，远高于江苏省一般人群的202/10万[11]，分析造成此种情况的可能原因为CD4+T细胞计数200～500个/μl者且QFT检测阴性的HIV感染/AIDS者中存在结核感染未检出的情况[12]。家庭人均年收入影响着个体生活及接受医疗救治水平的高低，有研究认为，家庭人均年收入高是HIV感染/AIDS者患结核病的保护因素[13]；本次研究并未发现此关联，可能原因为常州处于经济相对发达地区，社会保障相对完善，HIV感染/AIDS者基本的生活及医疗条件能够得到保障。

本研究选用QFT技术检测研究对象的结核感染状态，其通过检测人外周抗凝血中由结核特异性T细胞免疫反应释放的γ干扰素(IFN-γ)水平，来判断是否为结核感染。该方法目前在欧美等结核病低负担国家已广泛应用[14]。但是，QFT检测应用于HIV感染/AIDS者仍然存在争论。有研究指出，在HIV感染/AIDS者中，QFT检测的免疫应答与免疫缺陷程度密切相关，即QFT检测中血液IFN-γ含量和CD4+T细胞计数密切相关[15]。由于IFN-γ主要由CD4+T淋巴细胞分泌产生，CD4+T细胞计数降低使HIV感染/AIDS者IFN-γ的产生受到抑制，进而导致MTB的检出率降低。研究表明，QFT技术在 CD4+T细胞计数>500个/μl的HIV感染/AIDS者中检出MTB感染的可能性更高[16]；CD4+T细胞计数降低导致QFT检测结果不确定的比例增加，可能会出现假阴性的结果[17]。

本研究存在局限性，一是由于样本量有限，部分指标的分组有合并，分组欠合理；二是HIV感染/AIDS者结核感染的检测目前没有金标准，QFT检测技术也存在一定的误差，检测结果可能存在假阴性。

综上所述，HIV感染/AIDS者结核感染的风险很高，需要在运用高敏感度和特异度诊断技术进行结核感染检查的基础上，对HIV感染/AIDS者开展健康教育(包括避免与结核病患者接触和提高免疫力等)，同时在医疗保障政策方面给予倾斜，以避免HIV感染/AIDS者发生结核感染，导致患者病情协同恶化。