新型冠状病毒肺炎疫情防控机制对结核病防治的启示

肖和平 刘一典

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)的暴发流行，是我国目前最为严峻的公共卫生问题，自2020年1月以来迅速波及全国，引起社会各界的高度重视。疫情发生以来，党中央和国务院高度重视新冠肺炎疫情，为迅速控制疫情，在武汉和湖北部分地区实施围堵策略[1]等措施；随后，中国政府做出了最高级别的承诺，出台了各项严格的隔离防控措施。同时，全国各地全力驰援疫区，医务工作者临危不惧，勇往直前。我国采取的各项积极措施，受到WHO的赞扬。

党中央和国务院组织建立起来的疫情防控体系发挥了巨大的作用，目前我国新冠肺炎疫情已出现积极向好态势，确诊人数连续减少，重症患者减少，病亡率较大幅度降低，治愈率大幅提高。防控疫情规模与速度，以及短时间内疫情能得到控制，彰显了中国政府在此次突发紧急公共卫生事件面前的及时应对能力与制度优势，以及作为大国的担当。

作为一种新的传染性极强的新型冠状病毒感染所致急性呼吸系统疾病，我们对这种疾病的认知尚浅，还需进一步探索和总结。但是新冠肺炎疫情能够在短时间内由武汉蔓延并迅速播散至全国，依然说明我们没有能更好地做好传染源的管理，没有能够及时地切断传播途径，从而最大程度地减少感染人群。由此，不能不说明我们医疗机构和疾病防控体系仍然存在一些薄弱的环节，对此类疾病平时备战和紧急应对的意识、能力、机制和流程仍存在着缺陷[2]，有一些需要反思和改进的地方。

同为呼吸道为主的传染病，结核病曾经肆虐全国，但在我国防痨人员及各界人士共同努力下，目前获得了一些成绩。近年来，发病率、患病率和死亡率呈现全面下降趋势。到2005年底，我国已如期实现了向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标，取得了举世瞩目的成就，受到了全球的高度关注，得到了WHO等国际组织的认可和赞赏[3]。但同时应该清醒的认识到，虽然目前整体上我国结核病发病率和新发患者数均呈现逐年递减趋势，但我国目前结核病疫情依然十分严重。我国仍是世界上30个结核病高负担国家之一, WHO[4]估算的中国2018年结核病新发患者为86.6万例，总患病例数居全球第二；利福平耐药结核病患者6.6万例，因结核病死亡患者为3.7万例。同时，结核病疫情下降趋势缓慢，若不采取其他更强有力的措施，很难达到WHO提出的2035年终止结核病的战略目标[5]。

目前，社会各界齐心协力共同抗击“新冠肺炎”疫情，并取得了阶段性成效，这也给目前结核病防控及诊治的各方面带来一些启示，值得我们借鉴、学习和反思。

一、进一步重视传染源控制，源头管控才是硬道理

发现预警病例后不到2周时间内，我国科学家就确定了引起这些聚集性肺炎的病原为新型冠状病毒，并证实了该病毒能够在人际间发生人-人有效传播。目前，认为传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源[6-7]。隐性感染者也可能成为传染源，这种情况既往在严重急性呼吸窘迫综合征(SARS)疫情暴发时并没有发生过；潜伏期患者和恢复期患者的传染性还有待研究明确[8]。作为一种新发传染病，对传染源的认识也需要一个逐步积累的过程。只有及时地发现、确定传染源，并做好传染源的隔离，才能从源头控制疫情的发展。

结核病防控也是如此，消除传染源是控制结核病的关键，但对传染源的源头管控依旧不足。在直接面视下短程督导化疗(DOTS)和在DOTS下针对MDR-TB使用二线药物的标准化和个体化的治疗方案(DOTS-plus)现代结核病控制策略之下，已经取得了较高的患者治愈率。但我国目前仍未能很好地管理和控制传染源这个结核病流行的根源所在。早在2007年，原卫生部陈竺部长就发出了这样的警告：“虽然我们防治肺结核的工作已经取得初步成功并得到国际社会的认可，我们仍然必须认识到传染源还未得到有效控制，防治工作的压力非常巨大”。目前，大家仍可以看到结核病在校园内、医院内、公共场所内传播等多种传播形式并存的现象，无疑证明了对结核病传染源控制还远远不够。

结核病的控制并不仅仅是对结核病患者的药物治疗。一直以来，我们认为抗结核化学治疗是消除传染源的唯一手段，放松了对肺结核患者传染期的管理。而如何阻止结核病的传染源在传染性未消除前不再感染他人，仅仅依靠加强化学治疗管理还是不够的[9]。重视传染源控制并不是指限制患者的人身自由，而是应做好患者在传染期的管理。在对结核病患者进行规范化治疗的同时，应尽快加强结核病患者传染期的管理模式和措施的探讨与研究，并尽早将实践证明为成功的管理模式与措施加以推广实施。因为，我们的目的不仅是治愈某一例结核病患者，而是最终控制结核病的流行。

二、加强结核病防治立法，从法律层面加强结核病的管理

新冠肺炎疫情取得目前的成果，不仅在于社会全方位的努力，还在于及时将“新冠肺炎”纳入我国相关的法律规定。2020年1月21日，《中华人民共和国国家卫生健康委员会公告(2020年第1号)》[10]，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》(简称“《传染病防治法》”)规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。按照“乙类管理、甲类防控”的法律规定，赋予了各部门相应的权力。政府、各级单位按照《传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》等进行依法防控，并对不服从、不配合的行为公安机关可按照《中华人民共和国治安管理处罚法(2012年修正)》《中华人民共和国刑法》等法律进行相应的处理。

结核病属于乙类传染病，在《中华人民共和国传染病防治法实施办法》[11]中规定：对患有下列传染病(肺结核)的患者或者病原携带者予以必要的隔离治疗，直至医疗保健机构证明其不具有传染性时，方可恢复工作。但是在具体工作中对患者的约束力有限，除了医疗工作者的医疗行为外，对患者的行为并无进一步的限制，无论是医疗保健机构或者卫生防疫机构均无限制肺结核患者不遵守上述法规而自由行动的权力。我国目前的法规并没有明确规定如何隔离结核病传染源的方法措施，以及在其传染性未消除以前如何规范其个人行为和采取相应的有针对性的管理措施。

结核病与其他乙类传染病具有很大的不同，肺结核主要通过呼吸道途径传播，更具有疗程长、传染期也较长的特点。一般认为初治肺结核治疗后的痰涂片阴转时间为1个月左右[12]，复治肺结核在2个月左右[13]，而耐多药肺结核患者的平均痰涂片阴转时间为6个月，部分患者更是终生带菌。针对目前严峻的结核病防控形势，尤其是耐多药结核病的流行控制不佳的情况下，十分有必要进一步加强控制结核病传染源的法制建设。结核病防治立法或立规一定要将结核病传染源的严格管理落到实处，既有强制性管理措施，又能体现对传染源个体的法律帮助和人文关怀，形成全社会的合力和正能量。呼吁尽快推动结核病传染源的法治管理，通过国家层面的立法立规，并进一步落实、加强管理，治愈每一例能够治愈的肺结核患者，隔离每一例传染源直至其传染性消除，从法律、法规层面来确保结核病患者及其周围人群的合法权益，才能及早控制结核病疫情，为我国实现最终控制结核病的目标保驾护航[9]。

三、开发更有效的病原学检测方法，是传染性疾病诊治和防控所必须的工具

无论是患者确诊、判断治愈标准、疑似患者的排查、传染途径的明确，等等，都离不开病原学的检测。中华人民共和国国家卫生健康委员会[7]在最新公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中，仍将核酸检测或病毒基因测序列为主要确诊指标，核酸检测结果的及时性和准确性对当前疫情防控具有非常重大的意义。我国在短期明确新型冠状病毒的病原体检测，并开发出多种检测试剂盒，无疑证明了目前我国在新病原体检测和鉴定能力方面已经达到了一个新阶段。由此赢得了预防控制传染病传播的宝贵“黄金窗口期”,对比当年对SARS疫情的防控措施有了明显的提升[14]。

结核病的诊断也是这样，长久以来以依靠痰涂片(萋-尼抗酸染色检查)镜检和结核分枝杆菌培养阳性作为诊断的金标准，但存在敏感度不足，检测时间长等问题。而随着近年来分子检测新技术的进展和应用，核酸检测作为卫生行业标准已列入了我国新的《WS 288—2017 肺结核诊断》之中，新标准的实施，会给肺结核及早诊断及鉴别诊断、高危人群的筛查、患者管理带来质的飞跃，由此将能实现我国《“十三五”全国结核病防治规划》制定的登记管理肺结核患者病原学阳性率要达到 50% 的目标。但是，市场上现有的结核分枝杆菌检测产品还难以满足对肺结核防控的需求，依然不足以实现“终止结核病”目标。更加及时、准确地发现结核病患者，还需要依靠不断研发新的诊断工具、检测技术和方法。加速敏感度、特异度高，并且患者与社会均可负担的肺结核诊断工具、检测技术和方法的开发，才能加速实现2035年全球终止结核病的战略目标。

四、加强职业防护，保护医务工作者

截至2020年2月11日，对中国内地报告的所有新冠肺炎患者分析发现，医务人员已有3019例感染了新型冠状病毒(1716例为确诊患者)[15]；武汉和湖北的一些地区发生了严重的医务人员感染。武汉地区为医务人员感染重灾区，累计达1080 例，占全国医务人员发病总数的64.0%；医务人员重症患者占武汉地区重症患者的 17.7%[15]，且目前已造成多例医务人员牺牲。医务人员感染及防护失败的具体原因仍有待深入调查。已有证据证明该病毒较严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)更具传染性[16]，新型冠状病毒确实通过医院传播感染了医务人员[15]。在早期确实存在很多因为防护不到位而感染的医护人员[17]，疫情早期临床医务人员防护意识和能力不足带来的严重伤亡让人痛心。因此，亟需加强各类医院的防控措施，严格控制医院感染；对于战斗在最前线的医务人员，更需要强化医务人员防护，做好医院感染防控培训的同时，关心关爱及更好地保护医护人员。

在结核病的防控中，长期存在职业暴露的问题。研究表明，我国广大医务人员、结核病防治人员处于感染结核的高风险环境，医务人员的结核分枝杆菌感染率和结核病患病率明显高于一般人群[18]。我国医务人员结核分枝杆菌感染率在50%～70%之间，年均患病率在415/10万～2240/10万之间；1/2以上的医疗卫生机构对结核感染控制的重视不足，缺少医务人员的岗前培训，消毒通风设施不齐全，个人防护措施不充分，结核感染控制措施的实施不到位；对比国外现状，我国医疗卫生机构结核感染控制工作较为薄弱，结核感染控制工作处于起步阶段，医务人员结核感染患病情况与中低收入国家接近，较发达国家严重[19]。应加强我国医疗卫生机构的结核感染控制工作，提高医务人员的职业防护意识，加强与完善相关防护措施，保护好从事防痨事业的医务人员自身，才能更好地减少结核病的传播与流行。

五、加强创新药物和疫苗的研发

“新冠肺炎”疫情的肆虐，犹如结核病化学治疗之前“白色瘟疫”的时代，缺乏有效的治疗药物，结核病的疫情难以得到有效的控制，长期危害人类健康。而正是1944年链霉素等药物发明之后，进入了药物治疗的新时期，治愈了大量的患者，结核病才得以控制。而规范化的抗结核药物治疗，不仅可提高结核病患者治愈率，也为降低疫情发挥了巨大作用。

目前，尚无针对新冠肺炎的特效药，瑞德西韦、磷酸氯喹等药处于临床试验的阶段[20]，或由专家共识推荐使用[21],我们拭目以待能及早出现更有效的药物。目前结核病仍是全球十大死因之一,也是最大的单一感染性病原体致死原因[5]。近年来结核病疫情死灰复燃的主要原因之一，就在于耐药结核病的广泛传播；耐药结核病防治问题已是我国结核病防控面临的严峻挑战。WHO也一再重申,迫切需要研究和开发新型抗生素以应对耐药结核病带来的威胁。

疫苗的重要性众所周知，正是天花疫苗的广泛接种，使天花这样一种曾经让人闻风丧胆的传染病从地球上绝迹。多种疫苗的开发应用，是现代医学的伟大成就，为人类健康做出了重要的贡献。但预防结核病目前仍然缺乏有效的疫苗，卡介苗仅能预防部分儿童重症结核及结核性脑膜炎的发生，但对成年人结核病的预防几乎没有作用；故对于结核病治疗性和预防疫苗的研发十分迫切。为此，国内外学者进行了大量的研究，目前已有多个疫苗进入临床研究[22]，相信在不久的将来会看到新疫苗在结核病尤其是耐多药结核病患者的辅助治疗及潜伏感染者的预防治疗方面发挥作用[23]。目前，新型冠状病毒疫苗的研发，全球各大科研机构和制药企业已在快马加鞭地进行。虽然疫苗研发周期长，尚待时日，但新冠肺炎具有人群普遍易感染性，有效的疫苗接种将可能使普通人群不再易感，从而打断传播链，有效保护易感人群和遏制疫情蔓延，筑起人类健康的牢固“长城”。

六、完善和加强传染病公共卫生体系建设

新冠肺炎疫情的暴发，说明没有做好传染病的“早发现、早报告、早隔离、早治疗”原则，没有做好应对这样一个大型的突发公共卫生事件的准备，凸显了我国公共卫生体系的短板。如何避免下一次“新冠肺炎疫情”出现？如何在早期就能控制疫情？ 如何才能更好地控制疫情？这是我们共同面对的问题和挑战。

SARS疫情暴发以来，我国公共卫生服务体系建设得到了显著加强，但目前我国公共卫生体系发展滞后于经济和其他社会事业发展，仍存在多方面的问题[24]。本次突发疫情，已引起我国政府高度重视，提出要从保护人民健康、保障国家安全、维护国家长治久安的高度来认识和布置防控，要把生物安全纳入国家安全体系。不仅是应对突发公共卫生事件的应急管理体系，我国公共卫生体系也必将会得到进一步的提升。结核病目前仍有聚集性发病[25-26]，甚至造成突发公共卫生事件[27]；结核病防治服务体系还存在一些不足之处[28]，完善和加强公共卫生体系建设也必将促进结核病疫情的防控工作。

七、加强宣传与健康教育，做好社会动员

“新冠肺炎”疫情以来, 全国各级政府、医疗卫生机构、民间组织等积极开展宣传教育活动；各级政府通过新闻发布会等形式及时通报疫情信息及防控工作进展；并组织专家发布公众预防工作指南，指导民众加强自我防护[1]。通过各种途径所做的全方位宣传和全民动员，几乎震聋发聩。相比之下，结核病似乎已被大多数人“遗忘”，目前公众结核病防治知识知晓率不高，信息获得途径单一，宣传不到位，应针对不同的目标人群开展结核病防治知识宣传[29]，需加强结核病防治知识的宣传力度和扩大宣传范围，并应借助现代媒体的各种途径，开展多形式的结核病健康促进工作，加强进行公众结核病防治知识和政策的宣传与普及，以提高人群的结核病防治核心信息的知晓率。

八、加大帮扶力度，减轻患者负担

对于“新冠肺炎“的治疗费用问题，都实行先救治后结算；确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治[30]。但对结核病患者来说，GeneXpert检测等诊断新技术价格不菲，仍有很多患者不能承担；耐药结核病治疗疗程长，药物费用昂贵，是导致许多人因病致贫、因病返贫的灾难性疾病，如能实现结核病特别是耐药结核病诊疗费用的大幅度减免，将使得更多的患者得到及时有效的治疗，并提高治疗依从性，改善治疗效果。结核病不仅是单一的疾病，更是一个需要全社会共同关注的公共卫生问题，需要强有力的政府承诺和政府、财政等多部门的协同努力，减轻患者经济负担，以保障患者得到及时诊治，进而加强防控效果。

此外，本次新冠肺炎救治中，“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的四集中原则，在结核病诊治中还做的不够，值得反思。新冠肺炎诊治中也采用了互联网医院线上咨询服务等用于院前筛查和辅助诊疗等[31]，在结核病诊治中采用更多的远程医疗是否可以减少结核病传播也值得探索。国家对新冠肺炎疫情危机之下不同人群的心理危机干预及时推出了指导意见[32]，并开设了心理援助热线等；在结核病的防控中也应做好患者、家属、医护人员的心理疏导等工作。美国的机器人Vici全程参与新冠肺炎治疗，最大限度地减少了医护人员与患者的直接接触，很好地保护了医护人员免受感染；类似的远程医疗设备将更多地运用于医疗行为之中，并或可部分代替医护人员工作[33]，值得在结核病诊治中采用及推广。

在全国人民万众一心的共同努力之下，相信定能战胜“新冠肺炎”疫情！阴霾终将散去，四海春暖花开！我们从目前新冠肺炎防控救治的各项有力措施中汲取经验，对于改进结核病防治工作现状、促进与改善我国目前结核病防控措施均具有十分重要的意义，必将加速实现终止结核病流行的宏伟目标。