肝内胆管细胞癌的CT诊断——2020年读片窗(2)

王龙胜

1 病史摘要

患者男性，纳差、乏力两月，发现肝占位1周，既往无肝炎病史。体检：体温36.5℃、脉搏78次/分、呼吸20次/分、血压147/74 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜未见明显黄染；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，未触及压痛及反跳痛，未触及明显肿块。

2 CT检查

肝脏形态欠佳，边缘呈波浪状，肝左叶体积较小并可见局限肝包膜皱缩凹陷，肝左叶内侧段见片状低密度影，边界不清晰，未见包膜，平扫测其CT值为35 Hu(图1)，增强扫描病灶呈渐进延迟性强化，动脉期CT值为42 Hu(图2),门静脉期CT值为81 Hu(图3)，静脉期CT值为88 Hu(图4)，肿块强化欠均匀，病灶周围肝内胆管局限性扩张；腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹腔未见明显积液征象。

图1 CT平扫

图2 增强扫描动脉期

图3 增强扫描门静脉期

图4 增强扫描静脉期

3 术中所见及术后病理诊断

术中探查见腹腔无转移结节，肝脏质地韧，无明显胆汁淤积表现，肝左外叶质地较硬，左肝管旁可触及一3 cm×3 cm×2 cm肿块。术后病理示肝左叶中低分化胆管细胞癌。

4 讨论

肝内胆管细胞癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，好发于肝左叶，发病率比肝细胞性肝癌低，约占原发性肝癌的10%，其发病机制尚不清楚，目前倾向认为与肝内胆管炎、胆管结石、寄生虫感染、炎性肠道疾病、Caroli病等有关。肝内胆管细胞癌组织学上主要由肿瘤细胞、纤维间质组织、凝固性坏死组织及黏蛋白构成，95%以上的胆管细胞癌为腺癌，少数为鳞状上皮癌、黏液癌，其根据生长方式及大体病理形态分为管壁浸润型、胆管腔内生长型及肿块型，其中肿块型最常见。孙典学等[1]报道22例肝内胆管细胞癌，其中9例是肿块型，本例患者亦是肿块型。

肝内胆管细胞癌的临床表现：好发于50～70岁女性，早期症状不明显，具有隐匿性，晚期表现为上腹不适、消瘦、乏力，可有发热、黄疸等。实验室检查：甲胎蛋白一般正常，糖类抗原19-9可有升高，无特异性。

肝内胆管细胞癌CT特点:①肿瘤形态及边缘，多表现为圆形、类圆形、分叶状或不规则形占位，边缘模糊不清，无假包膜，肿瘤周围有时可见卫星灶；②肿瘤密度，平扫一般呈低密度影，其内可见更低密度坏死区；③增强扫描，动态增强扫描肿瘤呈轻到中度渐进延迟性强化特点，早期肿瘤呈轻到中度强化，延迟期肿瘤呈持续性增强变为高密度，肿瘤强化不均匀表现，边缘强化中心无强化或呈分隔状、斑片状轻度强化；④肿瘤周围可见分支状扩张的胆管，可合并结石或钙化；⑤肿瘤邻近肝包膜皱缩凹陷，所在肝叶萎缩。王刚[2]报道32例肝内胆管细胞癌患者，12例有肝脏包膜皱缩凹陷征象，9例见肝叶萎缩。

肝内胆管细胞癌鉴别诊断：①肝脏海绵状血管瘤平扫呈低密度，增强扫描呈渐进延迟强化特点，与胆管细胞癌相似，但后者常伴有肿瘤邻近肝包膜皱缩凹陷，所在肝叶萎缩及胆管扩张特点。②早期肝脓肿，可表现为肝内不均匀低密度影，边界不清楚，增强扫描动脉期呈不均匀强化，内见多个分隔呈蜂窝状，静脉期分隔强化更明显，与胆管细胞癌影像表现有重叠，但肝脓肿临床常有发热、白细胞计数升高，病变肝叶常有肿胀，病变周围常有水肿、异常灌注等。③肿块型胆管细胞癌需与原发性肝细胞癌鉴别，后者实验室检查常有甲胎蛋白升高，肿瘤常见包膜，增强扫描动脉期强化明显，静脉期迅速减退，呈“快进快出”的强化方式，与胆管细胞癌不同，有助于鉴别诊断。