原发性肺滑膜肉瘤1例

高 锋 钱文霞 朱敏锋 沈月秋 许梅杰

1 病例资料

患者男性，44岁，因“反复咳嗽、气急一年”入院。一年前无明显诱因下开始出现阵发性咳嗽，咳白痰，渐出现胸闷、胸痛，活动后明显，无咯血，无发热，食纳、睡眠一般，大小便正常，近一年体质量较前下降4 kg。2019年1月31日至苏州大学附属张家港医院呼吸与危重症医学科门诊就诊，胸部平扫CT示左侧胸膜结节状隆起伴左肺下叶肺不张，左侧包裹性胸腔积液、心包积液，为进一步治疗而收住院。既往史：吸烟二十余年，每天一包，否认高血压、糖尿病、肺结核、心脏病病史，否认家族性遗传病病史。体格检查：神志清，呼吸平，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及肺干湿啰音，心率85次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，下肢无水肿。实验室检查：血白细胞、血红蛋白、血小板、甲胎蛋白、癌胚抗原、鳞状细胞癌相关抗原均正常，神经源特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、中性粒细胞、细胞角蛋白19片段均升高，结核感染T细胞、半乳甘露聚糖抗原、真菌D葡聚糖检测均阴性。胸部增强CT示左肺肿块，左下肺不张，左侧胸膜增厚伴多发强化肿块，左侧胸腔包裹性积液。气管镜检查可见左下叶基底段管腔呈外压性狭窄伴扭曲，左下叶基底段刷片后送检,病理示未见明显异型细胞。2月2日在CT引导下经皮肺穿刺术抽出暗红色胸腔积液，胸水常规:黏蛋白试验(Rivalta试验)阳性，有核细胞总数、单核细胞数、多核细胞数均升高。胸水生化：乳酸脱氢酶、NSE均升高，总蛋白、葡萄糖均降低，腺苷脱氨酶、癌胚抗原均正常。胸水病理未见明显异型细胞，穿刺组织HE染色示梭形细胞恶性肿瘤，免疫组化染色示：细胞角蛋白、甲状腺转录因子1、CD34、波形蛋白均阳性，结蛋白、BcL-2基因、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)、酸性钙结合蛋白、NSE、人骨髓内皮细胞标记物-1、细胞角蛋白5/6均阴性，细胞核相关抗原(nuclea-associated antigen，Ki-67)增殖指数为50%，考虑滑膜肉瘤(见图1～3)。临床诊断为原发性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS)，明确诊断后应家属要求转至上海继续治疗。

图1原发性肺滑膜肉瘤病理检查(HE，×100)

图2原发性肺滑膜肉瘤免疫组化染色(Vimentin，×100)

图3原发性肺滑膜肉瘤免疫组化染色(Ki-67，×100)

2 讨论

2.1 PPSS的临床特征 PPSS是临床少见的梭形细胞恶性肿瘤，1995年首次确诊[1],仅占肺原发性恶性肿瘤的0.5%[2],占滑膜肉瘤的6%[3]。本病发病率低，恶性程度高，生长速度快，常有血行转移及局部侵犯，预后差。PPSS发病无明显年龄差异，亦无性别差异，与是否吸烟也无明确关系[4]，其临床表现无特异性，多表现为发热、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等，可伴有气胸、胸腔积液[5]。本例患者为中年男性，有长期吸烟史，临床表现与上述文献报道一致。

2.2 PPSS的病理特征 PPSS的细胞构成与软组织起源的滑膜肉瘤一致，分为单相型和双相型[6]。单相型PPSS由束状交错排列或弥漫排列的梭形细胞构成，可伴有血管周细胞瘤结构及局灶性纤维化区，呈透明样变，肿瘤细胞形态差异小，核分裂常见。双相型PPSS由上皮样细胞和梭形细胞组成，两种细胞成份比例不固定，上皮样细胞呈立方型，形成腺样结构，腔内可含有粘液，也可排列成实性巢状或条索状结构，梭形细胞常排列成旋涡样或条索状形态。肿瘤细胞的免疫组化标记[6]可见细胞角蛋白(cytokeratin，CK)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、Vimentin、B淋巴细胞瘤-2基因(B-cell lymphoma，Bcl-2)阳性表达，部分病例表达CD99和类肌钙蛋白(Calponin),一般无Desmin和SMA阳性表达。

2.3 PPSS的影像学特征 在全胸片上，PPSS常表现为以胸膜或肺为基底的边缘锐利肿块，常伴有患侧胸腔积液。CT常表现为圆形或类圆形实质性肿块，内部密度不均匀，钙化少见，可直接侵犯胸膜，少数患者出现纵膈或肺门淋巴结肿大。增强CT扫描示不均匀强化肿块，可伴有液化坏死无增强区，也有表现为轻中度渐进性强化,呈“指状”或“鹿角状”改变[7]。MRI示内部信号不均匀，T1信号、长或等T2信号提示有出血,长T1、T2信号常为液化坏死区, T2加权显示低信号血灶、等信号坏死区与高信号肿瘤[8],增强MRI扫描示T1加权不均匀，呈小叶状强化或肿瘤边缘明显强化[9]。本例患者胸部增强CT示左肺密度不均匀，类圆形肿块伴强化，未见液化坏死区，左侧胸膜增厚、多发结节伴强化，左侧胸腔包裹性积液，纵隔多发肿大淋巴结，右肺纹理清晰，未见确切异常密度灶，右侧胸腔未见明显积液。

2.4 PPSS的诊断与鉴别诊断 PPSS的诊断主要依据患者的临床表现、影像学变化及组织病理学检查[5]。本例患者诊断依据：①临床表现为咳嗽、气急、胸闷、胸痛；②CT提示左肺肿块，左侧胸膜增厚伴多发强化肿块，左侧胸腔包裹性积液；③穿刺组织HE染色结果为梭形细胞恶性肿瘤，免疫组化染色结果提示滑膜肉瘤。本病需与下列疾病相鉴别：①支气管肺癌[10]，多有长期吸烟史，临床表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等，影像学表现为分叶状肿块，边缘有毛刺，可形成厚壁偏心空洞，组织病理学检查可与PPSS相鉴别。②转移性滑膜肉瘤：通过详细的病史询问、体格检查及影像学检查，常能够发现原发病灶。③其他类型的原发性肺或胸膜来源肉瘤：如平滑肌肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤等，单纯的病史、影像学检查常不能明确鉴别，需借助免疫组织化学、融合基因检测等方法。④胸膜间皮瘤[11]：起源于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤，多数有石棉接触史，主要表现为胸痛、呼吸困难和胸膜异常(胸腔积液和胸膜增厚)，由梭形细胞组成，免疫组化标记CK5/6、钙结合蛋白、人骨髓内皮细胞标记物-1(human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1)均阳性。

2.5 PPSS的治疗与预后 PPSS生长速度快，恶性程度高，目前尚无标准化治疗方案，常规治疗方式包括手术、放疗及化疗，多采取病灶广泛切除，辅以放、化疗治疗，但治疗效果不理想，易复发、转移，预后较差,五年生存率50%左右[4]，影响患者预后的因素包括年龄、手术切除的程度、肿瘤大小、有无血管侵犯等。

综上所述，PPSS诊断困难，易误诊，明确诊断需结合组织病理学、免疫组织化学及融合基因检测。临床工作者需提高对本病的认识，制定规范标准的治疗方案，从而改善患者预后，改善其生存期。