认知行为疗法对结直肠癌永久性肠造口患者创伤后成长的影响

李小林 张德雪 赵海燕 程怀东

结直肠癌为常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率仅次于胃癌，永久性肠造口术是其首选的治疗方式[1-2]。我国大约有100万患者需终身携带造口，这给患者的心理、生活、身体形象等方面造成不良影响，直接导致患者生活质量下降，且对部分患者而言已成为严重创伤性事件[3-4]。研究[5]发现，永久性肠造口患者创伤后成长水平较低，国内相关干预措施不足。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)可通过改变患者的不良行为和认知来消除患者不良情绪，改善疾病应激对患者身心方面造成的不良影响，促进患者康复，目前已被广泛地应用于多种疾病的治疗中[6-7]。本研究通过对30例结直肠癌永久性肠造口患者施行CBT，探究其创伤后成长水平及焦虑、抑郁等不良情绪改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2018年1月至2019年4月于安徽医科大学第二附属医院肿瘤科术后接受化疗的结直肠癌永久性肠造口患者60例为研究对象。纳入标准：经临床、病理和影像学检查确诊为结肠癌或直肠癌[8-10]，行永久性造口术，术后开始接受化疗的患者；年龄≥18岁；小学以上文化程度，具有一定的读写能力；家庭支持系统良好；知情同意后，自愿参加。排除标准：合并其他需手术治疗的疾病；具有精神病病史或家族史；存在认知障碍。60例患者运用随机数字表法分为试验组和对照组，各30例，两组年龄、性别、受教育程度、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为校正χ2检验

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后对其进行身体和心理评估，实施常规护理，包括健康宣教、发放健康指导手册等。

1.2.2 试验组 在常规护理的基础上施行认知行为干预方案，由经过严格培训的护士进行，每周2次，每次60 min，一共5周，皆在病房内完成。干预前后发放问卷进行调查。在研究开始之前对患者进行深入地访谈以了解其基本情况及心理状态，向患者说明研究目的、注意事项等，每位患者均签署了知情同意书，调查员对患者有异议的条目进行解释，避免诱导性回答。具体干预措施如下：

①认知干预。首先通过图片、播放视频及PPT展示进行讲解，与患者建立信任关系，了解患者基本情况，并通过情绪评定量表评定患者的心理状态，分析患者的心理问题，并与患者和家属共同探讨出现该问题的原因，在交流的过程中研究人员主要以倾听为主，重点在于患者的心理感受，并不断鼓励患者，帮助患者增强自信心，建立正向、积极的应对机制。此外，研究人员应结合患者的个体情况，针对不同阶段患者的不同需求进行疾病知识的讲解，包括发病原因、临床表现、饮食、造口护理及功能锻炼，加强患者对疾病的了解及造口护理、化疗及日常生活中的注意事项，改变其错误认知，每次30 min。干预结束后为患者布置作业，加深对相关内容的了解并听取患者的反馈意见，积极引导患者宣泄不良情绪，并帮助其树立正确面对疾病的态度。

②行为干预。针对患者的不良情绪，采用感情宣泄法(把内心痛苦讲出来或通过写日记的方法记录自己的情绪变化，来发泄情绪)帮助患者宣泄内心不良情绪。此外，在安静温馨的环境下，进行以轻音乐为背景的渐进式肌肉放松训练，以缓解患者紧张不安的情绪，基本动作为：深呼吸3次放松全身，嘱患者将注意力放在肌肉的松紧上面，每次30 min。在整个放松训练的过程中结合冥想训练，深呼吸的同时让患者选择冥想对象，可以是任意一件事情或者美好的画面。研究人员在整个过程中应该注意语句的温柔、速度以及每位患者的状态。干预时间为术后接受化疗第2天开始，每日探望患者时进行有针对性的认知行为干预，重复上述“认知-行为”干预内容。

③增强社会支持。家属以及朋友为患者社会支持系统的重要成员，因此要做好他们的工作，让其认识到社会支持对患者康复的重大意义。首先需向家属及朋友告知患者目前的病情、接受的治疗方案以及造口护理和化疗期间注意事项，使其对疾病相关的知识有一定的了解。其次要嘱咐家属以及朋友增加与患者的接触，并对患者不断地鼓励、赞扬等，让患者意识到自身的重要性以及生命的价值；此外，还要鼓励患者积极参加单位、社区组织的各项活动从而增强自信心。

1.2.3 观察指标 ①创伤后成长。干预前后采用创伤后成长量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)[11]对患者进行评估，该量表包括5个维度：人际关系、新可能性、欣赏生活、个人力量和精神改变，共21个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，即0～5分计分，总分为0～105分，得分越高表示创伤后成长水平越高[12]。②希望水平。干预前后采用Herth希望量表(herth hope index，HHI)[13]对患者进行评估，该量表共有3个维度：对现实和未来的积极态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系，共12个条目，采用1～4级评分，总分为12～48分，分数越高，患者希望水平越高。③抑郁水平。干预前后采用患者健康问卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)[14]对患者抑郁情况进行评估，共包括9个条目，每个条目采用0～3分评分，总分为0～27分，分数越高，患者抑郁越严重。④焦虑水平。干预前后采用广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)对患者进行焦虑评估，共包括7个条目，每个条目采用0～3分评分，总分为0～21分；评分标准：6～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑[15]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用频数、百分比描述，比较采用χ2检验；正态分布计量资料采用-x±s描述，治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创伤后成长水平比较 干预前，两组创伤后成长水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组人际关系、新可能性、个人力量及PTGI总分差值都高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组希望水平得分比较 干预前，两组HHI得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组HHI量表总分及各条目评分差值均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组抑郁、焦虑水平比较 干预前，两组焦虑、抑郁得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组PHQ-9得分差值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组GAD-7得分差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组干预前后PTGI得分比较分)

组别例数欣赏生活总分干预前干预后差值干预前干预后差值试验组306.62±1.957.28±2.000.66±0.0445.14±11.8552.72±9.927.58±0.47对照组306.62±2.166.31±1.610.31±0.1345.21±13.5345.52±8.810.31±0.02t值0.0002.116-0.0212.931P值1.0000.7320.9840.006

表3 两组干预前后HHI得分比较分)

表4 两组干预前后焦虑、抑郁得分比较分)

3 讨论

创伤后成长是指经历癌症等创伤性事件后产生的心理方面的积极性改变，目前已广泛应用于多种疾病治疗的研究中[16]。永久性肠造口患者创伤后成长水平较低，相关干预措施不足。CBT可通过改变患者不良行为和认知，进而可以改善应激反应对患者身心方面造成的不良影响。已有研究探讨CBT对乳腺癌、前列腺癌等癌症患者创伤后成长的影响，但目前关于CBT对结直肠癌患者创伤后成长影响的研究相对较少。本研究观察CBT对结直肠癌永久性肠造口患者创伤后成长及负性情绪评分的影响，取得了较好的结果。

本研究结果显示，经过5周的认知行为干预后，试验组创伤后成长得分均高于对照组，其中试验组人际关系、新可能性、个人力量及PTGI总分差值显著高于对照组(P<0.05)，这与夏丽敏等[5]研究类似，这也证实了CBT能对结直肠癌患者创伤后成长产生积极影响。除此之外，本研究还发现，经CBT干预后，试验组HHI各维度得分和HHI总分差值均高于对照组(P<0.05)，这与任娜娜等[17]、廖金莲等[18]研究结果基本一致。但是，本研究中，两组患者的希望水平均处于中等水平，低于罗宝嘉等[3]研究结果，推测原因可能在于纳入患者数量、测量指标时间地点以及干预方式不同有关。本研究还发现，CBT可以降低结直肠癌永久性肠造口患者的焦虑和抑郁得分，其中试验组干预后焦虑得分差值显著高于对照组(P<0.05)，这与贾悦等[19]和李海珍[20]的研究结果也基本一致。但本研究中，两组患者干预前后GAD-7得分差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能跟本研究观察时间较短、纳入的研究对象年龄较大有关。

综上所述，认知行为干预可以提高结直肠癌永久性肠造口患者创伤后成长和希望水平，并能改善患者的抑郁情绪。但由于本研究患者数量较少，干预时间较短，且尚未探讨CBT对结直肠癌患者医学应对方式和自我效能感的影响，后续还需进一步深入探索。