维持性血液透析患者钙 磷及iPTH三项指标达标状况分析

何舒宁 张亮亮 郝 丽 张 森

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前我国终末期肾脏病患者的肾脏替代治疗方式之一，慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)是MHD患者常见并发症，主要表现为钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，其最终可导致患者心血管事件发生率和死亡率增加[1]。研究[2]发现，钙、磷、iPTH过高或过低都会增加MHD患者的死亡风险，因此，钙、磷、iPTH水平控制在目标范围内十分重要。2017年更新的改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南[3]指出了MHD患者钙、磷、iPTH水平的目标范围，并强调要综合管理钙、磷和iPTH，以实现三者的共同达标。而近年来，对于钙、磷、iPTH共同达标状况以及三者共同达标对临床症状的影响，国内外相关临床研究较少。因此，本文对行MHD的192例患者的临床资料进行回顾性分析，统计分析患者钙、磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)三项指标达标状况及其对患者贫血、营养状况及血压的影响，以期为CKD-MBD的管理及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析安徽医科大学第二附属医院血液透析中心2017年1～12月的192例行MHD患者的资料，其中男性127例，女性65例，年龄22～88岁，平均(53.7±15.3)岁；透析龄12～186个月，平均(43.3±29.3)个月；原发病组成：慢性肾小球肾炎97例，糖尿病肾病40例，高血压肾损害19例，多囊肾10例，梗阻性肾病5例，其他21例。纳入标准：①年龄≥18岁；②透析龄≥12个月；③每周透析2～3次。排除标准：①合并恶性肿瘤、自身免疫系统疾病；②透析期间发生严重感染；③严重肝功能不全；④存在溶血性疾病以及骨髓造血功能障碍。根据钙、磷、iPTH三项指标达标情况，分为一项达标组38例、二项达标组48例及三项达标组16例。

1.2 方法 统计3组患者钙、磷、iPTH的达标率，比较3组患者血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血压的达标情况。

1.2.1 钙、磷、iPTH等实验室指标检测 所有患者均在透析前空腹抽取静脉血，利用生化自动分析仪测定血清钙、磷、Hb、ALB，平均60天检测一次；采用放射免疫法测定iPTH，平均3个月检测一次。

1.2.2 钙、磷、iPTH、Hb、ALB、血压达标的判定标准 以KDIGO指南为标准各指标达范围：校正钙为2.13～2.50 mmol/L，校正钙(mmol/L)=血清钙(mmol/L)+0.2[4-ALB浓度(g/L)/10]；磷为0.81～1.45 mmol/L；iPTH为在正常上限的2～9倍(本研究取150～600 ng/L)。本研究中，Hb≥110 g/L，ALB≥35 g/L，血压≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为达标。

2 结果

2.1 192例患者钙、磷、iPTH达标状况 本中心MHD患者钙、磷、iPTH达标率分别为55.2%(106/192)、28.6%(55/192)、59.4%(114/192)；两项共同达标率，钙和磷为12.6%(24/192)、钙和iPTH 为36.5%(70/192)、磷和iPTH 为17.7%(34/192)；三项共同达标率为8.9%(17/192)。

2.2 三组患者Hb、ALB及血压达标情况比较 两项达标组患者Hb、ALB达正常值的例数明显高于一项达标组，三项达标组患者Hb、ALB值正常的例数明显高于两项达标组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组患者血压正常的例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者Hb、ALB及血压达标情况比较[例(%)]

3 讨论

随着CKD的进展，钙、磷、iPTH异常发生率逐渐增多，到CKD终末期透析时已普遍存在[4]。台湾一项研究[5]显示，MHD患者全因死亡风险随钙、磷、iPTH达标项的减少而增高。另外也有研究[6]发现，MHD患者钙、磷、iPTH共同达标可显著改善患者生存率。本文分析MHD患者的钙、磷和iPTH三项达标状况，来观察随着达标项数的增多，对患者贫血、营养状况及血压的影响，旨在强调临床治疗需综合考虑患者的钙、磷和iPTH水平，为CKD-MBD的管理及治疗提供理论依据。

本研究显示，本组患者钙、磷、iPTH达标率分别为55.2%、28.6%、59.4%，三者共同达标率为8.9%。与Fernández-Martín等[1]研究结果(钙、磷、iPTH达标率分别为60.0%、40.8%、49.5%，三者共同达标率为14.9%)比较，本组的iPTH达标率偏高，磷达标率及三者共同达标率偏低。本课题组前期研究[7]结果显示，安徽省MHD患者钙、磷、iPTH达标率分别为52.0%、21.6%、47.8%，本组钙、磷、iPTH一项达标率均高于我省平均水平。这可能与本中心长期坚持CKD-MBD管理有关，但仍需长时间、大样本研究进一步证实。本研究还显示磷达标率低在MHD患者中较为突出，也是导致三项指标共同达标率低的主要原因。Palmer等[9]发现，患者血磷水平每升高1 mg/dL，心血管死亡风险增加10%，全因死亡风险增加18%。因此，临床应重视将血磷控制在目标范围内。影响血磷的因素包括健康宣教、饮食、药物的使用以及透析充分性等[10]。在今后的临床工作中，可根据上述影响因素来制定控制血磷水平的治疗方案。

肾性贫血及营养不良是MHD患者常见的并发症。有研究[11]认为钙离子能促进原始红细胞增殖和分化，从而改善贫血。SHPT可通过多种机制导致肾性贫血的发生：①高iPTH会使骨髓纤维化，导致造血干细胞生成减少；②iPTH会抑制红细胞膜钙泵活性，导致红细胞破坏增加；③iPTH会抑制Na+-K+-ATP酶活性，缩短红细胞寿命等。而高磷能促进iPTH释放，提示磷可能通过多种途径影响Hb的合成。Kuragano等[12]发现，MHD并发贫血的患者发生心脑血管意外的风险显著高于未并发贫血的患者。何琴等[13]发现，Hb达标的MHD患者全因死亡及心血管死亡风险显著低于Hb未达标的患者。营养状况也是影响MHD患者预后的重要因素，ALB水平在一定程度上反映了患者的营养程度，评估和改善患者的营养状况，对提高患者生活质量、降低死亡率有重要意义[14]。本研究结果显示，MHD患者钙、磷、iPTH共同达标项越多，Hb及ALB达正常值的例数越高，提示钙、磷、iPTH共同达标有利于MHD患者肾性贫血及营养状况的改善，为综合管理钙、磷、iPTH提供依据。另外，本研究还显示，不同项达标组间血压达标率差异无统计学意义，这可能与样本量有限，或血压与透析充分性、容量控制以及药物应用更为密切有关。

综上所述，本中心MHD患者磷达标率及钙、磷、iPTH三项指标共同达标率偏低，有待今后进一步提高。钙、磷、iPTH均达标有助于MHD患者肾性贫血及营养状的改善，临床应加强患者钙、磷、iPTH综合管理，以减少并发症的发生，提高患者生活质量。