运动平板训练对左室射血分数保留的心力衰竭患者心功能运动耐量和生活质量的影响

朱 慧 肖青叶 谢 剑 王方芳 李 蓬

左室射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF)是由于左心室舒张期松弛能力受损，心搏量减少，左心室舒张末压增高而发生的心衰。以往临床提倡卧床休息、限制体力活动，缺点是可能降低患者运动耐量，产生并发症(如静脉血栓、肌萎缩等)，造成心衰恶化；且有药物虽可缓解患者症状，但难以提高其生活质量。运动平板训练是通过平板方式进行任务指向性的步行训练，目前在增强脑卒中患者运动功能[1]、指导心脏康复训练[3]等方面均得到应用。有研究[2]表明，运动疗法可降低HF-PEF病死率，改善患者生活质量。本研究拟进一步探讨运动平板训练对HF-PEF患者心功能、运动耐量和生活质量的影响，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月江苏省南京市中心医院诊治的HF-PEF患者50例，按随机数字表法分为研究组、对照组，各25例。两组患者性别、年龄、体质指数、心功能分级、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中HF-PEF的诊断标准；②NYHA心功能分级II～III级；③依从性良好。排除标准：①肝、脑、肾脏器功能疾病者；②认知、沟通障碍者；③骨关节疾病者；④运动功能障碍者；⑤慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病者；⑥病窦综合征、严重心动过缓(心率<60次/分)者；⑦合并恶性肿瘤、贫血、感染、神经肌肉疾病者；⑧高度房室传导阻滞者；⑨精神疾病者；⑩严重心脏器质性疾病(瓣膜病变等)者。

1.3 方法 所有患者均给予血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂、利尿剂、地高辛等常规对症治疗。在此基础上，对照组行常规运动训练，即进行常规活动。研究组行运动平板训练：采用平板试验(Marquette，美国GE)进行，整个试验步骤严格按照改良的Bruce方案[4]进行，并由1名有经验的医师指导进行并观察实施。患者进食2～3 h后，在监测运动同时将心率量化，起始目标心率是50%储备心率，计算方法：50%储备心率=静息心率+(最大运动心率-静息心率)×50%，最大运动心率和静息心率均以心脏运动试验测量值为准。适应以后，逐渐增加运动强度，使目标心率达到60%～70%储备心率。运动时间为30～60 min，包括热身运动、真正运动的时间及整理运动时间。体力衰弱的慢性心力衰竭患者将适当延长热身运动时间，通常为10～15 min，实际运动时间为20 min。为确保安全性，运动的同时监测心电图、血压，运动后有10 min整理恢复，且运动后30 min内不离开医院，在休息区等待观察，以免发生延迟的不良反应。运动试验终点为出现下列症状：心绞痛，疲乏，呼吸困难；出现严重心律失常；收缩压下降≥10 mmHg；ST段水平或水平下斜型降低≥2.0 mV，持续2 min。每周进行2次训练，患者运动训练时间为8～12周。

1.4 观察指标 ①心功能：采用Philips iE33超声仪检测并计算二尖瓣舒张早期血流峰速度(E)与二尖瓣环舒张早期运动峰速度(E')比值(E/E')、左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)。采集患者训练前、训练6周、末次训练时的空腹静脉血2 mL，荧光免疫法测定氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，并对比两组训练前后NYHA心功能分级[5]变化。②运动耐量：运动平板试验获取最大运动心率及代谢当量(metabolic equivalent，MET)。③生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(minnesonta living with Heart failure questionnaire，MLHFQ)[6-7]评估，共21条目，分为身体领域(8条目)、情绪领域(5条目)、其他领域(8条目)，各条目0～5分，表示从“无”到“很明显”，评分越高说明生活质量越差。

2 结果

2.1 两组心功能指标比较 Bartlett球形度检验结果不满足球形假设，用Huynh-Feldt校正。重复测量方差分析显示,两组E/E'、LAVI、NT-proBNP的时点、组间、时点与组别的交互效应差异有统计学意义(P均<0.05)。训练前，两组E/E'、LAVI、NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练6周、末次训练时，研究组E/E'、LAVI、NT-proBNP均降低，且均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组心功能指标比较

注：与训练前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

2.2 两组NYHA分级比较 两组患者不同时间点NYHA分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。末次训练时，两组NYHA II、III级患者的比例少于训练前和训练6周时(P<0.05)；NYHA分级在两组之间也存在差异，研究组II、III级患者的比例在训练6周、末次训练时少于对照组(P<0.05)；NYHA分级在时间和组间上存在交互效应，随着训练时间延长，两组NYHA II、III级患者的比例均下降，以研究组下降幅度更明显(P<0.05)。见表3～5。

2.3 两组运动耐量比较 Bartlett球形度检验结果不满足球形假设，用Huynh-Feldt校正。重复测量方差分析显示,两组最大运动心率和MET的时点、组间、时点与组别的交互效应差异有统计学意义(P均<0.05)。训练前，两组最大运动心率、MET差异无统计学意义(P>0.05)；训练6周、末次训练时，研究组最大运动心率、MET与训练前相比增高，且均高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表6。

表3 两组NYHA分级分布情况[例(%)]

表4 两组NYHA分级广义估计方程运算结果

表5 预测类别值与NYHA分级分布实际情况(例)

表6 两组运动耐量比较

注：与训练前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

2.4 两组MLHFQ评分比较 Bartlett球形度检验结果不满足球形假设，用Huynh-Feldt校正。重复测量方差分析显示两组MLHFQ评分的时点、组间、时点与组别的交互效应差异有统计学意义(P均<0.05)。训练前，两组MLHFQ评分差异无统计学意义(P>0.05)；训练6周、末次训练时，研究组MLHFQ各维度(身体、情绪及其他)评分与训练前相比降低，且均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表7。

表7 两组MLHFQ评分比较分)

注：与训练前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05

3 讨论

HF-PEF表现为左室射血分数大致正常，但心脏舒张异常；其发病率占心衰的40%～71%[8]。近年来，大规模调查研究[9]发现，该病死亡率达22%～29%，已成为严重的公共健康问题。传统观念提示该类患者需卧床静养，不宜进行活动；但现代研究[10]发现，长期静养将减少HF-PEF患者摄氧量，同时引起血栓、肌肉萎缩等，严重影响其生活质量，而运动训练可增加有氧运动耐量、延长生存期。因此，通过运动训练改善HF-PEF患者生活质量是目前研究的热点。

本研究结果显示，研究组训练后E/E'、LAVI、NT-proBNP、心功能分级均较训练前降低，且低于对照组(P<0.05)。验证了周茂松等[11]得出的“运动训练可改善HF-PEF患者心脏功能”的结论。分析原因：①运动平板训练时，患者可及时了解运动心率，控制运动量，避免常规运动的盲目性，这有助于确保科学合理运动，使运动训练效果最大化。②不断循环的步态练习一方面可提高迷走神经活性，改善心率变异，以维持HF-PEF患者交感、迷走神经功能平衡，进而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮体系异常激活，减少左心室舒张末、收缩末期容积，优化心肌侧支循环，减小左心室舒张末期压力，从而促进左室重构，增强心脏功能[12]；另一方面，NT-proBNP目前已被证实可用于评估心衰严重程度及心功能，其表达异常增高提示心功能变差，而运动平板训练可强化血管内皮功能，上调细胞氧化酶活性、摄氧量，优化神经体液环境，减少炎症因子释放及下调NT-proBNP[13]，故利于心功能改善。国内研究[14]发现，运动训练后，HF-PEF患者运动耐量明显增加。本研究中，研究组训练后最大运动心率、MET均较训练前增加，且高于对照组(P<0.05)，与上述研究一致，说明运动平板训练可增加HF-PEF患者运动耐量。分析原因：运动平板训练可增加心肌缺血区肌肉毛细血管密度，刺激骨骼肌氧化酶活性，提高肌肉氧利用能力，强化代谢功能及肌肉收缩效率，进而改善机体运动耐量。国外研究[15]表明，运动康复可改善心衰患者生活质量。本研究中，研究组训练后MLHFQ各维度评分均低于对照组(P<0.05)。进一步说明平板方式的运动训练对HF-PEF患者生活质量改善大有裨益。分析原因：①规律的有氧运动能改善心脏舒张功能，增强运动耐力，患者对机体的自我感觉好转，可提高战胜疾病的信心[16]。②运动训练过程的放松状况可帮助缓解患者不良情绪，进而从机体功能恢复、情绪改善等整体上促进生活质量提升。

综上所述，运动平板训练可明显改善HF-PEF患者心功能，提高运动耐量及生活质量，值得临床应用。但鉴于本研究样本量不多，今后还有待进一步行大样本研究以验证。