低分子肝素在老年结直肠癌患者围手术期的应用效果

高治华 冯 辉 余 辉 汪 强 孙震震

结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康。近年来，随着社会生活方式及饮食结构的改变以及人口老龄化进展，我国老年结直肠癌发病率有升高的趋势[1]。老年结直肠癌患者，尤其是合并心血管疾病的患者由于血管结构及功能退化，外周循环血液处于高凝状态，患者在围手术期容易形成深静脉血栓。低分子肝素在老年患者围手术期的应用已经得到很多学者的认可，但如果应用不当，会增加患者术中后失血的风险，从而导致患者免疫功能下降[2-3]。本研究旨在探讨老年结直肠癌患者围手术期应用低分子肝素对患者的安全性、凝血功能及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取阜阳市第五人民医院普外科2017年4月至2019年5月收治的88例行手术治疗的年龄>65岁的老年结直肠癌患者为研究对象，所有患者术前均经电子结肠镜病理检查确诊为结直肠癌。采用随机表法分为试验组(46例)与对照组(42例)，试验组患者采用低分子肝素[兆科药业(合肥)有限公司，国药准字H10980165]治疗，对照组不使用低分子肝素治疗。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经电子结肠镜病理检查确诊为结直肠癌者；②年龄>65岁者；③能够接受手术治疗，卡氏评分>70分者；④患者及其家属知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①对低分子肝素存在过敏史者；②术前凝血功能异常者；③合并严重肺功能、肾功能、肝功能等不全者；④合并感染性、免疫性疾病及存在手术禁忌者。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 方法 两组患者均在气管插管全身麻醉下行开放结直肠癌根治术，所有手术由同一组医师完成。试验组于术前2小时与术后1～5 d每天1次皮下注射低分子肝素2 500 U；对照组不使用低分子肝素治疗。

1.4 观测指标 分别于术前、术后第1、3、5天采集患者外周静脉血。测定红细胞压积(red blood cell special volume, Hct)，计算两组患者总失血量，应用Gross方程计算红细胞容量，男性患者术前血容量=0.366 9×身高(m)+ 0.032 19×体质量(kg)+ 0.604 1；女性患者术前血容量=0.356 1×身高3(m)+ 0.033 08×体质量(kg)+ 0.183 3。全血红细胞容量改变=术前血容量×(术前Hct-术后第1天Hct)[4]。自动凝血分析仪测定两组患者D-2聚体、血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、纤维蛋原(fibrinogen,Fib)值。流式细胞仪测定两组患者CD4、CD8细胞含量，并计算CD4/CD8值。

2 结果

2.1 两组患者总失血量比较 两组患者均顺利完成手术，术中均未输血，未发生围手术期死亡。试验组患者总失血量为(394.08±37.93)mL，对照组为(379.92±29.87)mL，两组差异无统计学意义(t=1.933,P=0.057)。

2.2 两组患者凝血功能比较 两组患者D-2聚体在不同时间点组内及组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者D-2聚体均在术后第1天达到峰值，然后逐渐下降，且术后试验组患者的D-2聚体低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期D-2聚体变化情况比较

注：Mauchly’s检验统计量W=0.093，数据满足球形假设条件;组间比较，*P<0.05

两组患者PT在不同时间点组内及组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者PT均在术后第1天达到最低值，然后逐渐回升，且术后试验组患者的PT高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围手术期PT变化情况比较

注：Mauchly’s检验统计量W=0.098，数据满足球形假设条件;组间比较，*P<0.05

两组患者Fib在不同时间点组内及组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者Fib均在术后第1天达到峰值，然后逐渐下降;且术后第3、5天试验组患者的Fib低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者围手术期Fib变化情况比较

注：Mauchly’s检验统计量W=0.169，数据满足球形假设条件;组间比较，*P<0.05

2.3 两组患者免疫功能比较 两组患者CD4在不同时间点组内及组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者CD4均在术后第1天达到最低值，然后逐渐回升，且术后第1、3天试验组患者的CD4高于对照组，差异有统计学意义(P<005)。见表5。

两组患者CD8在不同时间点组内及组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者CD8均在术后第1天达到最低值，然后逐渐回升，且术后第1、3天试验组患者的CD8高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表5 两组患者围手术期CD4变化情况比较

注：Mauchly’s检验统计量W=0.230，数据满足球形假设条件;组间比较，*P<0.05

表6 两组患者围手术期CD8变化情况比较

注：Mauchly’s检验统计量W=0.146，数据满足球形假设条件;组间比较，*P<0.05

两组患者CD4/CD8在不同时间点组内及组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者CD4/CD8均在术后第1天达到最低值，然后逐渐回升；且术后第3天试验组患者的CD4/CD8高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者围手术期CD4/CD8变化情况比较

注：Mauchly’s检验统计量W=0.351，数据满足球形假设条件;组间比较，*P<0.05

3 讨论

结直肠癌在我国老年人群中发病率高，手术治疗是主要治疗手段。手术时间长、术后应激、疼痛及患者自身年龄、恶性肿瘤都是术后引起高凝状态的独立危险因素，这些因素增加老年患者术后急性心肺并发症的发生风险[5]。D-2聚体、PT、Fib是临床上评价机体凝血功能最常用的有效指标[6-8]。低分子肝素皮下注射吸收速度快，生物利用度高，代谢半衰期长[9]，可选择性抑制凝血酶的激活，有利于手术患者术后侧支微循环的建立以及心血管功能的改善。

研究[10-11]表明，围手术期应用低分子肝素皮下注射可明显改善围手术期凝血功能，减少静脉血栓的形成。患者围手术期皮下注射低分子肝素可以改善患者围手术期的凝血功能，但是同时也增加了围手术期出血的风险。寻找一个既能改善患者围手术期凝血功能，又不增加出血风险的平衡点显得尤为重要。本研究结果显示，两组患者总失血量差异无统计学意义。验证了围手术期应用低分子肝素并没有增加术后出血的风险，可能的原因是低分子肝素能有效增加患者抗 Xα活性，从而减少患者术后出血风险。表明对于老年结直肠患者围手术期皮下注射低分子肝素2 500 U是安全有效的。

本研究结果显示，两组患者D-2聚体均在术后第1天达到峰值，后逐渐下降，术后试验组患者D-2聚体低于对照组。试验组患者D-2聚体术后第1、3天高于术前水平，在术后第5天降至术前水平，对照组D-2聚体在术后第5天仍高于术前水平。两组患者PT均在术后第1天达到最低值，后逐渐回升，术后试验组PT高于对照组。试验组PT术后第3天恢复至术前水平；对照组PT术后第5天仍低于术前水平。两组患者Fib均在术后第1天达到峰值，然后逐渐下降。试验组患者Fib在术后第3天降至术前水平，对照组Fib术后第5天仍高于术前水平。两组患者术后第3、5天试验组Fib低于对照组。表明试验组患者的凝血功能相较对照组能够早期恢复到术前水平。试验组患者围手术期凝血变化较小，高凝状态持续时间短，可以预测术后静脉血栓形成的发生率较低。从而证实低分子肝素能有效改善患者围手术期纤溶系统的凝血功能，与国内研究[3]相符。

CD4、CD8及CD4/CD8值降低可直接反映出手术患者机体免疫抑制的程度[12]。有研究[13]显示，围手术期改善凝血功能可以提高患者的免疫功能。本研究显示，两组患者CD4、CD8、CD4/CD8均在术后第1天达到最低值，后逐渐回升。两组患者术后第1、3天CD4、CD8值试验组高于对照组，术后第3天CD4/CD8试验组高于对照组，表明围手术期应用低分子肝素可以改善机体围手术期的免疫功能。

综上所述，老年结直肠患者于术前2小时与术后1～5 d每天1次皮下注射低分子肝素2 500 U可以改善围手术期凝血功能，并且不增加术后出血风险和改善术早期免疫功能，有利于患者术后快速康复。然而，本研究未能从机制方面研究，有待进一步研究探讨。