抗生素种类及营养状况对伪膜性肠炎首发时间的影响

丁西平，殷实，方向，王冬青，黄毕林，李烨，周欢

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 老年消化科，合肥 230001]

伪膜性肠炎(PMC)是临床较常见的一种肠道疾病,主要发生在结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症。近年来PMC发病率不断上升，多由抗生素不合理应用导致肠道正常菌群失调及难辨梭状芽孢杆菌(CD)过度繁殖引起[1]。临床常表现为腹痛、腹泻、发热等症状及白细胞增高等实验室指标异常;患者病情进展快，可导致死亡。本文回顾分析56例PMC患者的临床资料，探讨抗生素应用种类及患者营养状况对伪膜性肠炎首发时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2016年7月于安徽省立医院诊断为伪膜性肠炎的患者56例，其中男39例，女17例;年龄范围40～91岁，年龄(71.2±13.6)岁;合并高血压病26例，脑梗死24例，肺部感染22例，2型糖尿病14例，缺血性肠炎12例，胆囊结石合并感染6例，肺癌6例，溃疡性结肠炎5例，慢性肾功能不全5例，心房颤动5例，气管切开状态合并感染4例，系统性红斑狼疮3例，干燥综合征2例，自身免疫性肝炎2例，结肠癌2例，急性胃肠炎2例，中暑2例，脑出血2例，类风湿关节炎1例，胃癌1例，横纹肌溶解1例。患者多病共存情况：2种疾病3例，3种疾病18例，4种以上疾病35例。患者住院期间应用的抗生素分类：青霉素类、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类、碳青霉烯类等。

表1 应用不同抗生素种类患者PMC的首发时间及基线资料

注：PMC为伪膜性肠炎

表2 不同营养状况患者PMC的首发时间及基线资料

1.2 诊断标准 PMC：发病前有可追溯的抗生素使用史，腹泻次数≥3次/天，肠镜检查有伪膜样改变或用甲硝唑或(和)万古霉素治疗有效[2];营养不良：依据Rubenstein等[3]提出的简易营养评价法MNA-SF量表进行测试，评分标准为：MNA-SF值≥11为营养正常，MNA-SF值<11，为营养不良。

1.3 治疗方法 所有PMC患者首选甲硝唑治疗，无效及复发患者应用万古霉素治疗，部分患者同时应用双歧三联活菌或其他微生态制剂口服治疗。甲硝唑每次0.5 g，静脉滴注，每日2次，连用7 d;万古霉素口服或从胃管注入，每次125 mg，每天4次，连用7 d。

1.4 指标观察 (1)应用3种以下和3种及以上抗生素患者PMC的首发时间;(2)营养不良及营养正常患者PMC的首发时间;(3)治疗及复发情况。

2 结果

2.1 应用不同抗生素种类患者PMC的首发时间及基线资料 根据应用抗生素种类不同，将56例患者分为应用3种以下和应用3种及以上抗生素组。两组例数分别为17例及39例;组间年龄、性别、疾病共存(高血压病、脑梗死、肺部感染、2型糖尿病及缺血性肠病)、营养状况(主要是营养不良)等基线资料具有可比性,两组患者PMC首发时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同营养状况患者PMC的首发时间及基线资料 根据患者营养状况，将56例患者分为营养正常及营养不良组。两组例数分别为30例及26例;组间年龄、性别、疾病共存(高血压病、脑梗死、肺部感染、2型糖尿病及缺血性肠病)、抗生素种类(3种及以上)等基线资料具有可比性。营养正常住院患者PMC的首发时间较营养不良住院患者延迟，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 治疗及复发情况 56例PMC患者中应用甲硝唑治疗7 d后治愈者37例，其中23例加用微生态制剂口服;治疗无效者19例改用万古霉素治疗7 d后痊愈。停药1周后复发7例，均为营养不良患者;经营养支持、输血等处理，同时再应用万古霉素治疗7 d后痊愈。

3 讨论

CD是一种条件致病菌，正常情况下仅少量存在肠道正常菌群中，且可被肠道其他益生菌抑制其过度繁殖，并降解其产生的毒素。长期滥用广谱抗生素后，肠道菌群平衡被破坏，耐药CD大量繁殖，产生毒素而致病[4]。CD产生的最具特征性的是毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)，两者均可引起被感染者腹泻及结肠炎症的发生。PMC不仅会降低人们的生活质量，而且会导致中毒性巨结肠、穿孔、休克等一系列严重并发症,因此及时有效预防PMC至关重要[5]。

PMC多由抗生素的不合理应用引起，几乎所有的抗菌药物都能引起CD感染;其中以阿莫西林、头孢类抗生素、克林霉素、林可霉素最为常见[6]。本研究纳入的56例PMC患者中有多例具有阿莫西林、头孢类抗生素应用史，且有患者应用多种抗生素。朱军等[7]研究表明，除万古霉素和氨基糖苷类抗生素外几乎所有的抗生素都能引起PMC，而联合应用2种或2种以上抗生素均可使PMC的患病率增加。郭威[8]研究表明应用抗生素种类≥3种是PMC的危险因素，并与PMC的发生密切相关。黄开红等[9]通过对73例PMC患者研究表明，联合应用抗生素患者比单一抗生素PMC的发病概率更高。这些研究均提示应用抗生素种类是PMC的危险因素。虽然既往研究提示联合抗生素可能增加PMC的发病概率，但本研究提示应用3种以下抗生素和3种及以上抗生素对PMC症状的首发时间的影响差异无统计学意义，提示我们在临床工作中，不论应用几种抗生素，需及早警惕PMC发生，并及时治疗PMC，同时有待更大的临床样本进一步研究证实。

PMC被认为多发生于老年人和免疫力低下者;手术、创伤、感染等应激因素可导致肠道黏膜缺血，促使细菌与毒素异位;引起菌群失调，CD大量繁殖，产生毒素，最终导致PMC。本研究的56例PMC患者的年龄为(71.2±13.6)岁，提示应用广谱抗生素的高龄患者出现腹痛、腹泻，要特别警惕PMC可能。此外本研究首次报告营养正常患者PMC首发时间较营养不良患者延长，提示在营养不良患者中应用抗生素时更需注意PMC的发生。且PMC治疗停药1周后复发的患者均存在营养不良，因此，改善营养不良亦是重要的辅助治疗。宋青等[10]对12例PMC患者在常规治疗基础上采用肠内营养，持续胃管泵入肠内营养剂3～10 d后，所有PMC患者腹胀、腹泻症状明显缓解，其中8例患者症状是3～5 d后缓解，有4例患者1周后症状缓解，无一例死亡;同时结肠镜检也提示原有病变肠管黏膜基本正常，伪膜消失。田旭等[11]研究表明由于PMC患者常出现肠功能紊乱，患者出现各种营养不良症状，根据不同情况及时合理地补充营养有利于减轻PMC患者的一系列并发症。此外，Allen等[12]研究表明长期应用顺铂化疗的卵巢癌患者会出现反复发作的腹泻，其主要原因是CD引起的PMC;主要的治疗方式是根除CD感染。长期应用顺铂化疗的卵巢癌患者免疫力及营养状况都较差，从侧面表明营养状况差易致PMC。这些均提示在临床工作中加强高危患者营养支持，会延迟PMC的发生的时间甚至促进PMC的治愈。改善PMC患者的营养状况将是PMC的重要的辅助治疗，对治疗PMC患者具有重要的临床意义。