高血压患者远程家庭血压监测及基层管理模式实践

段春翠,唐海沁,马程程

(安徽医科大学第一附属医院全科医学科，合肥 230022)

基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)是高血压管理的“主战场”[1]，而利用网络开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的有利条件[2]。合肥市庐阳区四里河街道社区卫生服务中心及合肥市瑶海区红光街道卫生服务中心(以下分别简称“四里河”及“红光”)自2018年2月起将远程家庭血压监测运用于社区高血压管理，并通过自动传输平台实现高血压管理的时效性和客观性,探索有效的基层高血压管理方法。

1 对象和方法

1.1 研究对象 在四里河及红光社区高血压人群中选择服用降压药物但血压控制效果不良(全年≥6个月血压记录140/90 mm Hg以上)的患者各15例，同时具备以下标准：符合《2017年国家基层高血压防治管理指南》中原发性高血压诊断标准；年龄18～85岁；签署知情同意书。排除标准：继发性高血压或原发性高血压3级、合并恶性心律失常、脑血管病变、肝肾功能严重不全、精神意识障碍者、臂围大于30 cm的患者等。

1.2 方法

1.2.1 分组及监测方法 采用随机数字表法将30名患者分为两组。干预组15例，其中男12例，女3例；年龄37～79岁，年龄(55.4±12.1)岁。对照组15例，其中男12例，女3例；年龄38～84岁，年龄(55.5±13.2)岁。两组年龄、性别等差异无统计学意义。入选对象均填写入组和出组基线调查表，内容包括患者一般情况、生活方式情况和高血压防治知识知晓情况等，由经过培训的社区医生使用统一配备的水银柱血压计测量记录入组和出组时的诊室血压，并按照相关指南[3]要求，在观察开始时由社区医生对入选对象(包括对照组和干预组患者)进行有针对性的高血压防治宣教和服药指导1次，每次回访时结合其自身情况给予相应指导。对照组和干预组均采用远程家庭血压监测，对照组采用传统社区高血压管理模式，干预组则实施高年资护士配合社区医生管理社区高血压患者。

1.2.2 远程家庭血压监测系统 远程电子血压计(生产许可编号：粤食药监械生产许20040892号)由安徽省科大讯飞信息科技股份有限公司提供，均为经过国家认证合格的家庭上臂式全自动血压计，血压计的精确度及准确度符合ESH国际认证标准，并增加了智能随访系统。血压计为租用，患者只需签署租用协议并缴纳押金即可免费使用。在使用过程中，患者在家测量的血压值通过无线网络实时自动传入智能随访平台及患者或家属手机终端，患者家属、社区医生和高年资护士利用终端可查阅患者所有自己测量的血压值和血压数据趋势图，社区医生、高年资护士还可以在智能随访平台查阅患者近1个月活跃率、血压控制率,向患者反馈生活方式和治疗方案的调整建议。

1.2.3 干预措施 干预组实行高年资护士配合社区医生共同管理高血压患者，医生按照《家庭血压监测中国专家共识》[4]要求,为患者进行正确家庭自测血压相关知识培训，每2周对患者进行血压评估并提出建议。患者每日在相对固定时间早晚2次测量血压，当测量值>140/90 mm Hg时，系统能自动提醒智能随访平台管理人员(一般为高年资护士)和患者，高年资护士根据监测异常提醒，以短信或电话等方式与该患者交流互动，向患者提出指导建议，主要包括生活方式、宣教、血压测量提醒(方法、时间和频次)、药物指导、疗效评价等[5-7]。对没有按要求坚持测量血压的入选对象，高年资护士会及时短信或电话提醒，确保监测持续进行。当收缩压≥180 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg时，高年资护士立即联系患者或其家属，建议口服短效降压药，口服药物无效时建议转诊。在研究3个月内，除智能随访系统自动提醒，高年资护士对干预组15例共举办高血压健康知识讲座2次，发短信31条，打电话6次，调整药物种类或剂量2例。

1.2.4 观察指标 以3个月为观察期，在研究开始和研究1、3个月后分别测量患者诊室血压，比较两组患者血压控制情况。

2 结果

2.1 两组实验前后血压比较 实验1个月两组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)差异无统计学意义(P>0.05)，实验3个月后干预组SBP较对照组SBP有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)，实验3个月后DBP较对照组DBP差异无统计学意义(P>0.05)。采用多变量方差分析逐一分析不同时间水平干预组和对照组实验中研究对象血压值的差异，见表1。

使用重复测量方差分析，首先对两组患者SBP及DBP进行球形假设分析，结果提示，满足球形检验(P>0.05)，可以进行重复测量的方差分析，结果表明：SBP不同时间及组别的交互作用有统计学意义(P<0.05)。而DBP不同时间及组别的交互作用，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组实验前后血压比较

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压;与实验前比较，aP<0.05

2.2 研究前后控制情况 研究前入组血压均为SBP≥140 mm Hg和(或)BDP≥90 mm Hg，研究3个月后干预组有13例血压达控制水平(SBP≤140 mm Hg且BDP≤90 mm Hg)，对照组15例有9例达控制水平。

3 讨论

随着经济的发展，生活条件的改善，高血压发病率在逐年上升，目前高血压的知晓率、治疗率、控制率分别为 73.09%、60.88% 和29.20%[8]。2018年世界高血压联盟呼吁公众尤其是高血压患者重视“家庭自测血压”，以便及时有效了解自身血压水平。坚持长期家庭血压监测，一方面可以更真实地了解患者血压在一段时间的大体水平，相对诊室血压较稳定，受影响的因素相对较少；另一方面可以让患者自己参与到血压管理中，提高其服药依从性，并配合医生或高年资护士管理自身血压，从而有效提高血压控制率[9]。而让高年资护士参与社区高血压管理，是安徽省创新城市医联体，在全国率先开启高年资护士下基层后的一个重要举措，高年资护士具有专业能力强、临床经验丰富，可以配合社区医生为居民提供全方位全周期服务。本研究结果表明，在远程家庭血压监测的基础上加入高年资护士的实时干预，社区高血压患者的血压水平得到更有效的改善。

本研究存在以下局限性：(1)不同社区医生指导患者测量血压的过程可能存在误差，不同患者自行测量血压的方法和体位不同也可能对数据造成一定的影响;(2)由于总干预时间为3个月，干预时间过短，可以继续延长观察时间。(3)两组样本量小，统计效能欠佳，在后期的随访中可逐渐加大样本量；(4)高年资护士一般为专科护士，对其他专科疾病的认识不够全面，如非心血管专科的高年资护士，其对高血压的治疗和预防知识相对缺乏，早期还需要进行相关培训并与社区医生配合才能在社区高血压管理中发挥更大的作用。