老年冠心病患者ApoE基因多态性对瑞舒伐他汀疗效的影响

刘艳霞，张聪，韩霞，刘岩，黄带发，曲颖

(国家老年疾病临床研究中心 北部战区总医院老年医学中心干二科，沈阳 110016)

参与他汀类药物肝脏代谢的载脂蛋白(ApoE)的基因多态性可影响他汀类药物的血浆及肝脏浓度，从而影响他汀类药物的疗效和安全性[1]。ApoE在脂质代谢中发挥重要作用，具有多种生物学活性，它不仅与血脂代谢和动脉粥样硬化相关，也与正常老化、病理老化等相关。因此，在使用他汀药物之前对患者ApoE基因型进行检测，有利于及早发现用药的安全性，评估用药的有效性。瑞舒伐他汀是临床应用较多的一种调脂药物。临床研究发现，瑞舒伐他汀对甲戊二酸单酰辅酶A作用更强，药效更好。与其他药物的相互作用更少，可以有效的降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，同时提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，从而降低心血管事件发病率。本研究主要探讨不同ApoE基因型的老年冠心病患者应用瑞舒伐他汀对其血脂调节的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2018年12月北部战区总医院干诊就诊，年龄≥65岁，愿意接受ApoE基因多态性检测的冠心病患者54例为研究对象。其中男35例，女19例；年龄(73.83±10.67)岁。所有患者口服瑞舒伐他汀[阿斯利康药业(中国)有限公司提供]10 mg，1次/日，疗程为3个月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者符合冠心病诊断标准，需服用他汀类药物治疗；病程大于3个月；既往1个月内未应用他汀类药物治疗。排除标准：严重肝、肾功能不全患者；慢性心力衰竭急性加重或者重症感染的患者；恶性肿瘤患者。

1.3 仪器与试剂 DNA提取试剂盒及测序反应通用试剂盒均采自长沙三济生物科技有限公司。焦磷酸测序仪采用德国凯瑞，型号为Pyor Mark Q24 Vacuum worksration。全自动生化分析仪采用美国贝克曼库尔特，型号为AU5800。

1.4 实验方法 ApoE基因多态性检测：所有对象在采样之前，均需要低脂饮食1周以上，在取血前需要禁食12 h 以上，取静脉血2 mL，加入EDTA-K2作为抗凝剂，采用血液基因组DNA提取试剂盒提取DNA。应用测序反应通用试剂盒将双链DNA样本变性成为单链DNA，置于Pyor Mark Q24焦磷酸测序仪中检测。血脂水平检测：患者治疗前、每天服用10 mg瑞舒伐他汀治疗3个月后分别抽取空腹静脉血5 mL，不进行任何抗凝处理，3000 r/min离心10 min后取上清于全自动生化分析检查患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、LDL-C、肌酐和磷酸激酶(CK)水平。所有样品立即送检或放在-20 ℃冰箱里保存待检。

2 结果

2.1 治疗前不同ApoE基因型患者血脂水平比较 ApoE不同基因型在老年冠心病患者中以E3/E3患者分布频率最高，为32例(占27.8%)，其次为E3/E4患者7例(占12.9%)，E2/E3患者15例(27.8%)，未检测到E2/E2、E4/E4、E4/E2。检测到的患者治疗前三种基因型 E2/E3、E3/E4与E3/E3对比，LDL-C、TC、TG水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 治疗后3个月ApoE不同基因型血脂水平比较 比较三种不同基因型患者用药前后LDL-C水平，结果显示，E3/E3、E2/E3基因型患者用药后LDL-C水平较用药前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。而E3/E4基因型患者的LDL-C水平较用药前未见明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)。比较三种不同基因型患者用药前后TC、TG水平，E3/E3基因型患者用药后TC、TG较用药前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。而E3/E4、E2/E3基因型患者的TC、TG较用药前未见明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 治疗3个月后ApoE不同基因型不良反应比较 比较3种不同基因型用药前后CK及肌酐(Cr)变化，用药前后3种基因型CK及Cr均未见明显升高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 治疗后3个月不同ApoE基因型血脂水平比较

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TC为总胆固醇，TG为三酰甘油；与用药前比较，aP<0.05

表2 治疗3个月后ApoE不同基因型不良反应比较

注：CK为磷酸激酶，Cr为肌酐；与用药前比较，各组CK和Cr治疗后P值均>0.05

3 讨论

ApoE主要在肝脏和脑组织中合成，参与脂蛋白的转化和代谢、脂肪的激活水解以及免疫调节等。ApoE含有3种等位基因(E2、E3、E4)，可产生6种基因型。ApoE基因作为受体及受体相关蛋白的配体参与调节相关蛋白的摄取，影响脂质的吸收合成及转运的过程[2]。临床研究表明[2-4]，表现型APOE2，对应基因型E2/E2，E2/E3，约占人类的7%，不易患老年痴呆、冠心病、脑梗死等疾病，易患黄斑变性，其血脂表现为：TG高，LDL-C低。表现型APOE4，对应基因型E3/E4，E4/E4，约占人类的15%，易患老年痴呆、冠心病、脑梗死、视角膜色素变性等疾病，其血脂表现为：TG不高，LDL-C高。剩余大部分为表现型APOE3，对应基因型E3/E3，其各项风险无明显差异。刘国栋等[5]研究显示，高龄患者ApoE基因以E3基因型分布最为广泛，其次为E4、E2型。E4基因型携带者TC、TG、LDL-C水平最高，E2型携带者最低。本实验研究结果与上述研究符合。

通过本次实验发现，瑞舒伐他汀对不同基因型冠心病老年患者的影响有较大差异性。首先，E2/E3、E3/E3基因型患者应用瑞舒伐他汀治疗后，LDL-C水平较用药前下降，但E3/E4基因型患者LDL-C水平无下降，这提示瑞舒伐他汀对于E2/E3、E3/E3基因型患者LDL-C治疗效果明显优于E3/E4基因型。其次，E3/E3基因型患者用药后TG、TC较用药前降低，而E3/E4、E2/E3基因型患者的TG、TC较用药前未见明显降低，提示对于携带E2、E4基因型患者，瑞舒伐他汀降低TC、TG疗效不佳。最后，三种基因型患者应用瑞舒伐他汀治疗副作用未见明显差异。本研究发现，携带E2基因型的冠心病患者应用瑞舒伐他汀疗效最佳，其次为E3基因型，对于E4基因型患者疗效较差。这与目前国内外的研究结果基本一致[3,5-6]。由此可见，对于冠心病患者选择他汀类药物时不同的ApoE基因型用药选择亦不同，E2基因对他汀类敏感，首选他汀类药物治疗。E3携带者无明显偏移，E4基因携带者使用他汀类药物效果较E3、E2差。瑞舒伐他汀的疗效与ApoE基因多态性有关。

携带ApoE不同基因型的老年患者治疗后出现不同的血脂水平，瑞舒伐他汀治疗后E2/E3、E3/E3、E3/E4基因型TC、TG及LDL-C水平有差异，说明ApoE的E2/E3、E3/E3、E3/E4基因型影响老年应用瑞舒伐他汀的调脂效果，从而减少心血管事件及病死率。临床上对于老年冠心病患者选择他汀类药物是如条件允许，应检测ApoE基因明确基因型，从而根据基因型及患者血脂水平选择他汀类药物。对于携带E4基因的患者，临床上大量研究发现，其不仅是早发冠心病的潜在危险因素[6]，也是颈部动脉粥样硬化管腔狭窄的一个危险因素[7]。因此对于携带E4基因型的患者更应该强化降低血脂、稳定斑块等治疗。目前研究大部分是明确不同基因型对于患者用药影响，对于不同基因型，尤其是疗效不佳的基因型应如何解决研究较少。有研究建议，可应加大他汀类药物剂量或者选用普罗布考[5-6]。但对于老年E4基因携带者加大他汀类剂量是否会引发肝肾功不全等副作用，及是否可选用依折麦布等目前尚无报道，这也是我们今后的需要继续研究的方向。