鼻咽癌侵犯泪囊1例

张小春 郑小龙

(重庆宏仁一医院耳鼻喉科 重庆 408400)

资料患者男性，51岁。因鼻咽癌放射治疗(简称放疗)后15个月，左眼溢泪伴内眦包块6个月入院。放疗结束后患者出现左侧鼻腔涕中带血丝伴流脓涕，持续至今。入院查体：左眼眶内眦泪囊区见蚕豆大小包块(图1)，不规则、质硬、表面欠光滑、不活动、压痛不明显。泪道冲洗，生理盐水全部自泪点反流。视力：右眼1.0、左眼1.0。左眼轻度外突，眼球转动无受限。左侧中鼻道见多个结节状黏膜下隆起，表面稍粗糙，伴少许新鲜血迹(图2)。右侧鼻咽部黏膜光滑，稍肿胀，未见新生物。泪囊CT(图3)及MRI(图4)提示：左侧泪囊区软组织肿块影，大小约2.8 cm×2.4 cm×2.3 cm，边界欠清楚，密度欠均匀，周围骨质部分吸收破坏征象，肿块与左侧鼻腔内软组织分界不清。鼻咽部提示：鼻咽右侧壁稍平直，咽隐窝变浅，后壁见线样等长T1、稍长T2信号，双侧咽旁间隙清晰。完善入院检查后，经内眦切口行左泪囊肿物取出活检术。病理活组织检查(重庆医科大学附属第一医院病理科会诊)报告(图5、6)：左侧泪囊恶性肿瘤。形态及免疫组织化学结果提示：非角化鳞状细胞癌。病史及EBER检测结果提示：鼻咽部来源。免疫组织化学结果：P63(+)、CK7(-)、Ki-67(阳性细胞约30%)、CEA(-)、EBER(+)。

图1 左眼眶内眦泪囊区见蚕豆大小包块

图2 鼻内镜检查 左侧中鼻道见多个结节状黏膜下隆起，表面稍粗糙，伴少许新鲜血迹。

图3 泪囊CT 箭头示软组织肿块。

图4 泪囊MRI 箭头示软组织肿块。

图5 病理活组织检查示P63阳性

图6 病理活组织检查 苏木素-伊红染色(×400)

讨论鼻咽癌是中国南方高发肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建等省为高发区。好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑[1]。近年来的研究表明，80%以上的鼻咽癌患者均有咽旁浸润，30%～50%的患者伴有颅底和(或)颅内浸润[2-4]。但鼻咽癌眼眶浸润则缺少相关报道。不过，在眼眶浸润肿瘤中眼眶转移癌较为少见，其在眼眶肿瘤的发病率国外报告为1%～13%[5]，国内为1.4%～3.0%[6]。2%～3%的肿瘤患者可发生眼眶转移[5]，最多见的为乳腺癌、肺癌、前列腺癌[7-9]。转移致眼眶浸润(不是局部扩展致眼眶浸润)的鼻咽癌就更少见。信惠敏等[10]报道23例眼眶转移癌的原发癌中无一例为鼻咽癌，吴江平等[11]报道18例眼眶转移癌中仅1例原发癌为鼻咽癌。唯于中山大学中山眼科中心就诊的眼眶转移癌患者中原发于鼻咽癌的比例甚高，张浩等[12]报道31例眼眶转移癌患者中有11例原发于鼻咽癌，占35.5%，与广东地区鼻咽癌高发有密切关系。11例眼眶病变均为孤立性远处病变，与原发病变无直接相连，是由鼻咽癌转移而不是鼻咽癌局部扩展所致。11例鼻咽癌眼眶转移患者中，男性9例、女性2例。发病时有明确鼻咽癌病史7例，左眼10例、右眼1例，全部为单眼受累。眶内有1处转移灶9例，2处转移灶2例。转移癌的主体位于眶鼻侧(包括鼻上、鼻侧、鼻下)8例，颞侧2例，眶尖 1例，转移至眶前部并可触及肿物8例，同时累及颅内1例，累及鼻窦3例，累及泪囊2例，未发现泪腺受累，未发现同时伴有身体其他部位转移。本例患者亦遵循上述规律：男性，有明确鼻咽癌病史并经过治疗，浸润/转移眼眶鼻侧并累及泪囊区，且可触及肿物。有所不同的是，本病例鼻咽癌为对侧眼眶浸润/转移。

鼻咽癌眼眶浸润/转移常表现为视力下降、眼球突出、眼红肿、溢泪等非特征性症状。按临床表现可分为4种类型：浸润型、肿块型、炎症型和功能障碍型。鼻咽癌向眼眶浸润/转移有3条途径：①鼻咽部→海绵窦(颅底)→眶上裂→眼眶；②鼻咽部→鼻窦(筛窦)→眼眶；③鼻咽部→翼腭窝→眶下裂→眼眶。推测本例患者鼻咽癌眼眶浸润/转移的途径可能为于鼻咽顶向上经左侧筛窦破坏左眶纸板入眶并累及泪囊。

鼻咽癌眼眶浸润/转移的诊断主要依靠病史、临床症状及体征、影像学及病理组织学检查。同其他眼眶转移癌一样，鼻咽癌出现眼眶浸润/转移症状时多已属晚期，表明肿瘤已扩展至颅中窝，预后不佳，难以根治。目前治疗以延长患者生命，减轻症状，改善生活质量为主要目的，治疗以局部放疗、局部手术及全身化疗为主。近年来，放疗联合利妥昔单抗或尼妥珠单抗等分子靶向治疗已应用于临床[1]，但疗效有待于进一步观察。

值得注意的是，鼻咽癌浸润/转移至眼眶的患者可能首诊在眼科，因其少见且临床症状无特异性，易致误诊或漏诊。所以，对已确诊的鼻咽癌患者出现溢泪、泪囊区包块、眼球突出等眼部症状或体征时，要想到鼻咽癌眼眶浸润/转移的可能性。