儿童癫痫持续状态脑电图特点及脑功能预后

靳 梅 孙素真 陈 玲 程彩云 孙 慧 徐梅先 耿文锦

河北省儿童医院 1.神经内科，2.重症科（河北石家庄 050000）

儿科重症监护室（PICU）中重症神经系统疾病患儿并不少见，其他系统重症疾病也常会伴意识状态的改变及癫痫发作，甚至癫痫持续状态（status epilepticus，SE）[1]。全面惊厥性癫痫持续状态（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）[2]大多发作频繁，病情严重，而非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）临床表现缺乏特异性，脑电图是其诊断的重要可靠手段[3]。振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）是一种神经功能监测方法，可作为床旁工具在PICU 内进行实时监测[4]。因此，早期明确诊断GCSE，并及时发现NCSE，客观准确地评估患儿脑功能，减少因长时间惊厥发作或电发作导致的不可逆性脑损伤是改变SE不良预后的关键。本研究以PICU中的SE患儿为研究对象，以同步视频脑电图（video-EEG，VEEG）为金标准，分析SE患儿的脑电图特点、脑功能预后及两者之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2017年8月至2018年7月河北省儿童医院PICU 收治的SE 患儿的临床资料及aEEG 结果。研究对象入选标准：①年龄＜14岁；②符合2015年国际抗癫痫联盟中GCSE[5]及修订的Salzburg 共识性NCSE的诊断标准[6]；③经VEEG监测证实存在癫痫发作及SE。排除标准：①检查前6小时内使用过苯二氮卓类和巴比妥类等抗癫痫或镇静药物者；②既往合并中枢神经系统病变导致明显后遗症者；③临床资料不完善者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿的性别、年龄、病因、咪达唑仑使用时间、入住PICU 时间、合并症（休克、呼吸衰竭等）、头颅影像检查等临床资料。

1.2.2 aEEG 记录及分级 所有患儿于入院1～3 天内行aEEG 检查。aEEG 检查采用日本光电32 通道视频脑功能监测系统，使用国际10～20系统，19导记录电极，记录原始全导联VEEG 数据，并同步显示C 3、C 4 两点的aEEG 图形。记录时间至少4 小时。以原始VEEG确认的发作（电发作或电临床发作）为金标准。脑电性癫痫发作指节律性放电伴有波幅、频率、形态或部位演变的特征，持续时间≥10 s，伴或不伴惊厥症状。采用Young分级标准[7]分为6级：1级，慢波增多模式，δ、θ多于记录的50%，无癫痫样放电活动出现，缺乏睡眠-觉醒周期；2级，周期性放电模式（periodic epileptic discharges，PEDs），全面性或单侧性双相、三相、多相的棘波、尖波、棘慢波、尖慢波，间期0.5～4.0 s，持续＞10 min；3级，爆发-抑制模式，爆发段的波幅＞50 μv，每2秒至少有1秒的抑制，抑制段的波幅＜10 μv；4级，α 昏迷、θ 昏迷或纺锤昏迷模式；5 级，癫痫持续状态模式，一次癫痫发作或反复癫痫发作持续30 分钟以上伴GCSE，或明确和持久（＞30min）的行为、意识状态或感知觉改变，EEG持续或接近持续的阵发性放电，不伴明显的肢体强直、阵挛等运动症状（NCSE）；6级，低电压（最高波幅10～20 μv）或电静息（最高波幅＜10 μv）模式。

1.2.3 脑功能近期疗效判定 经治疗出院时设定为预后评定时间点，运用小儿大脑及整体表现分类量表（pediatric cerebral and overall performance category scale，PCOPCS）[8]作为预后评定标准。PCOPCS：正常1分，轻度残疾2分，中等残疾3分，严重残疾4分，昏迷或植物状态5分，死亡6分。通过PCOPCS将近期疗效分为3类：预后良好，PCOPCS评分1～2分；预后不良，PCOPCS评分3～4分；严重预后不良，PCOPCS评分5～6分。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件包进行数据分析。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用Fisher精确概率法检验。aEEG分级与脑功能预后之间相关性用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

33例SE患儿中，GCSE21例、NCSE12例，男17例、女16例，年龄1个月～12岁；两组性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中重症脑炎19例（GCSE组10例、NCSE组9例），原发性癫痫3例，心肺复苏术后及脓毒症各2 例，脑外伤、脑出血、溺水、先天性心脏病术后、窒息、遗传代谢病、低血糖各1例。GCSE组与NCSE组影像学检查异常率及合并症发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。NCSE组咪达唑仑使用时间及入住PICU时间均比GCSE组明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 脑功能近期预后比较

21例GCSE，近期预后良好11例（52.4%）、预后不良5例（23.8%）、严重预后不良5例（23.8%）；5例均在短期内死亡，病死率23.8%。12例NCSE，近期预后不良5例（41.7%）、严重预后不良7例（58.3%）；死亡5例，其中1例在院内死亡，余4例放弃治疗自动出院1周内死亡，病死率41.7%。NCSE组近期预后差于GCSE组，差异有统计学意义（P=0.005）。两组病死率差异无统计学意义（P=0.433）。

表1 33例SE患儿的一般资料比较

2.3 脑电图分级与脑功能近期预后相关性分析

根据aEEG 中原始脑电图进行分级，33 例患儿脑电图分级为：1 级10 例，2、3、4 级各1 例，5 级15 例，6 级5 例。见图1。脑电图分级与脑功能近期预后呈明显正相关性，即脑电图分级越高，脑功能预后越差（r=0.783，P＜0.001）。见表2。

表2 33例SE患儿aEEG分级与脑功能近期预后 （n）

3 讨论

SE 是一种以持久或频繁癫痫发作不止伴间歇期意识障碍为特征的中枢神经系统疾患，是婴儿期及儿童期常见的急危重症，常引起严重后遗症或死亡[9]。随着医疗技术的提高，PICU中SE病死率由11%下降至2.5%[10]，甚至更低，但在认知功能损害、智能低下、学习困难等方面的不良预后越来越明显，故早期诊断、规范的药物治疗、减少因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤是改变SE不良预后的关键。

图1 aEEG 患儿原始脑电图

SE病因复杂，包括癫痫、中枢神经系统感染、脓毒症、急性中毒、蛛网膜下腔出血及脑外伤等。本组患儿以中枢神经系统感染（重症脑炎）占首位。SE 的诊断有赖于临床特征及EEG 表现，在PICU 中以GCSE最为常见，本组患儿中GCSE 占63.6%，NCSE 占36.4%，GCSE与NCSE的构成比与文献报道略不同，文献报道NCSE占所有儿童SE的20%～25%[11]。本组患儿中NCSE 比例偏高，考虑与研究对象数量少，多为危重症，且NCSE组患儿多为昏迷状态有关。

GCSE 大多发作频繁，病情严重，可发生在原发或继发全面性癫痫中，多为长时间的阵挛性抽搐，也可表现为反复的全面性强直阵挛发作，或间以不规则的全身肌阵挛抽搐，后期转为轻微发作或脑电发作形式。本组21例GCSE中，10例预后不良，其中5例严重预后不良患儿均在短期内死亡。5例起初为GCSE，后期转为面部轻微抽搐或眼球偏转，脑电图呈现电发作持续状态而转为NCSE。NCSE是一种特殊类型的SE，多数专家认为NCSE 是异常癫痫样电活动或阵发性活动持续或反复发放，导致意识障碍、精神行为或认知功能等异常，持续发作超过30 分钟，或在1 小时内反复发作累计超过30分钟，通常无明显肌肉抽搐[12]。NCSE 有较高的患病率和病死率，尤其在危重症儿童及高危新生儿中，非惊厥发作发生率为10%～40%，其中1/3为NCSE，病死率高达50%～52%[13]。本组患儿12例为NCSE，均预后不良，其中7例严重预后不良中5例死亡。GCSE组与NCSE组在病死率方面比较虽无统计学差异，但从近期预后比较可以发现，两组近期预后差异有统计学意义，NCSE组预后差于GCSE组，提示相对于治疗成功的GCSE 患儿，NCSE 患儿预后更差。NCSE的出现与不良预后（认知功能异常、智力低下、学习困难、较低生活质量等方面）高度相关，与国内外相关报道一致[14]。本研究中合并呼吸衰竭需要机械通气者21 例（占63.6%），血压不稳定使用升压药物者9例（27.3%），影像学异常者21例（63.6%），两组比较虽无统计学差异，但NCSE组咪达唑仑使用时间及入住PICU 时间明显延长，进一步佐证NCSE组有较高的不良临床结局。微小发作持续状态（subtle status epilepticus，SSE）[15]，常由GCSE发展而来，系后者治疗不充分或未治疗所引起，表现为脑电图上的痫样放电，但临床上无运动性发作或仅有间断的运动性发作。本组12例NCSE患儿，5例由GCSE转变而来（其中2例转变为SSE），2例由惊厥性癫痫发作（convulsive seizure,CS）合并广泛性周期性痫样放电伴棘波、尖波或快波进展而来，5例为电发作持续状态。

目前现有的神经学评估方法主要有生物标志物、影像学检查、神经电生理监测（脑电图、诱发电位等），在PICU 内，当患儿病情较重或处于特殊治疗（亚低温治疗）状态不便搬动时，某些检查受到限制（如CT、MRI），因此需要更方便、客观的监测评估方法。在急性脑病患儿中，约2/3伴有癫痫发作，其中多数为非惊厥性癫痫发作（nonconvulsive seizure,NCS）或NCSE，但仅从临床上几乎无法识别昏迷患儿是否存在发作，需要依靠持续脑电图监测[16]。aEEG是脑功能监测仪的输出形式，是在常规EEG记录的基础上，采用振幅校正、半对数压缩（相邻波形经过相互叠加、整合形成类似正弦曲线样的宽窄相间的波形变化）技术处理后再进行显示的，目前已广泛应用于早产儿、新生儿及成人脑功能的预后评价中[17-19]。本研究中以癫痫持续状态（5级）最多，约占54.5%（18/33例），周期性放电次之，约占21.2%（7/33例），且如果为周期性放电伴棘波、尖波或快波，则再发GCSE或NCSE的概率更大。本研究显示，脑电图分级越高，脑功能损伤越重。即随着疾病的发展，脑电图模式出现转变，如果向1、2级转变，则脑功能预后良好；如果向5、6级转变，则脑功能预后不良的风险加大。本组患儿均来自同一家医院，因此样本的代表性不够，且纳入研究对象较少，仍需大样本的研究验证此结果。

综上所述，PICU中SE很常见，GCSE与NCSE患儿的脑电图各有自己的特点，且两者在脑功能近期预后方面不同，同时脑电图分级与脑功能近期预后存在显著相关性，因此进行长程脑电图监测对评价危重症患儿脑功能状态和脑细胞损害程度，早期发现和纠正可逆性脑损伤，提升危重症患儿生存质量以及预后转归评价等具有重要意义。