两次地震应急医学救援比较

康 鹏,蔡懿灵,刘 旭,丁 陶,胡家庆,吕振义,张鹭鹭*

(1.海军军医大学卫生勤务学系军队卫生事业管理研究所，上海 200433;2.海军军医大学海军医学系航海特殊损伤防护教研室，上海 200433;3.深圳市科卫泰实业发展有限公司，深圳 518126)

地震一直是人类无法逃避的重大自然灾难，强烈地震波不仅可以瞬时造成大面积建筑损毁及次生灾害(如滑坡、火灾等)，更随之导致大规模创伤事件(Mass Casualties Incidents, MCI)的发生。中国自古有“震灾大国”之称，2008年汶川地震后，我国西部地区相继发生青海玉树、四川芦山两次重大地震灾害。十年来，地震灾害已累计造成7万余人死亡，40万余人受伤，其所导致大规模创伤事件已成为危害我国公共安全的核心问题[1-2]。

人类与地震灾害的抗争从没有停止过，而大灾过后，如何从一次次救援行动中系统总结经验与教训，对于国家应急救援能力建设及应急管理水平的提升更显得尤为重要。本文基于我国2010年玉树与2013年芦山重大地震现场调研，对两次地震灾情、伤情、伤员后送以及救援力量进行宏观的比较与分析，旨在通过分析地震大规模创伤救援的特点与规律，系统总结地震应急救援行动的经验，为国家精确制定地震施救策略提供理论参考。

1 资料来源与方法

1.1 现场调研在2008年汶川抗震救治现场调研的基础上，课题组分别于2010年和2013年期间先后针对青海玉树、四川芦山两次重大地震应急医学救援展开现场调研。调研紧抓“伤病员”与“救援力量”两条主线，围绕地震伤员发生、现场救治、医疗后送、救援力量抽组与部署、卫生物资保障等多个方面进行数据资料收集与问卷调查，构建地震应急医学救援多维数据库。

1.2 数据与资料收集两次调研共收集地震伤病员病历近4 000例，包括玉树地震青海、陕西、甘肃、四川、西藏五省份57所医院3 400余例伤员以及芦山地震3所军队医院298例伤员完整病历记录；针对两次地震救援力量展开访谈与问卷调查，收集玉树地震30余个救援队1 000余名救援人员访谈资料和芦山地震150名救援人员调查问卷。通过政府与军队救援指挥机构调研收集两次地震救援简报、政策文件、救援日志、统计数据等资料1 000余份。

1.3 分析方法本研究采用统计分析方法主要为描述性分析方法，其中分类变量采用频率和百分比。所有数据分析均使用SAS统计软件(SAS version 9.3)。

2 分析结果

2.1 两次地震震情比较玉树与芦山地震两次地震均属于浅源性地震，其发生时间、震级、震源深度、最大烈度等方面均较相似，但两次地震所造成的伤亡损失却存在明显差异，芦山地震受伤人数也略高于玉树地震(13 484人 vs 12 315人)，但是其造成地震死亡人数明显低于玉树地震(196人 vs 2 968人)。从受灾环境来看，玉树灾区地处海拔4 200米以上高原，低温缺氧，而芦山灾区处于西部山区，地形复杂，两次地震区域均给救援行动带来很大困难。从人口密度来看，虽然芦山地震灾区人口密度远高于玉树地震灾区(160人/km2vs 10人/km2)，两次地震伤死比例差异明显(68.8∶1 vs 4.1∶1)(表1)。

表1 玉树与芦山地震灾情比较

2.2 两次地震伤情比较从地震伤员伤类来看，两次地震伤类分布情况存在差别。两次地震伤员中骨折发生率最高，其中玉树地震中骨折发生率更是超过50%，略高于芦山地震。但芦山地震伤员中软组织挫裂伤以及开放性、闭合性伤发生率明显高于玉树地震(27.45% vs 5.13%，24.95% vs 16.81%)。两次地震挤压综合症发生率均较低(仅1%)，但其所造成伤死率最高。另外，玉树地震挤压综合征以及烧烫伤发生率略高于芦山地震(图1)。

从地震伤部来看两次地震伤部分布情况相似，其中头部、面部、颈部地震伤发生率较为一致。两次地震伤员伤部主要集中于下肢、骨盆以及臀部，芦山地震伤员下肢伤发生率高于玉树地震(34.17% vs 26.15%)。而玉树地震伤部主要集中于上肢及躯干，其中胸部、腹部及盆腔脏器、脊柱和上肢的地震伤发生率均高于芦山地震(图2)。

2.3 两次地震伤员后送比较玉树地震伤病员医疗后送主要以空运后送为主，后送阶梯较汶川地震医疗后送明显简化为“两级后送”，地震伤员后送工作于地震当天启动，72小时内地震重伤员全部后送，通过包机、公路运输等方式，共计从玉树灾区向青海、四川、甘肃、陕西、西藏接收地震伤员的52所收治医院后送地震伤病员3 400余名。青海省内的伤病员超过70%，后送至外省伤病员近30%。基于玉树地震和汶川地震伤员后送经验，芦山地震灾区伤病员医疗后送工作启动更快，陆运成为医疗后送的主要方式，后送阶梯仍为“两级”，但后送范围以四川省内区域性后送为主，地震伤员被直接转运到雅安和成都的医院进行紧急救治，部分重伤员直接通过直升机空运后送到成都接受治疗(图3)。

图1 玉树与芦山地震伤员伤类比较

图2 玉树与芦山地震伤员伤部比较

图3 玉树与芦山地震伤员医疗后送体系比较

2.4 两次地震救援力量比较玉树地震后72小时内，地震医学救援主要由灾区本地救援力量构成，而后外省救援力量陆续通过陆运和空运方式抵达灾区展开救援。总体上，军地地震医学救援力量共计抽调医疗、防疫、心理等专业救援队5 000余人，其中军队力量与外省支援力量在玉树地震救援中发挥巨大作用，分别占40.43%和43.78%。而芦山地震发生后1小时内即已启动国家灾害应急响应，灾区本地力量立即展开救援，军队以及全国范围的救援医疗队迅速抽组赶往灾区。由于当地救援资源储备充足，救援力量应对突发灾害能力较强，特别是刚刚经历过2008年汶川地震，芦山地震灾区灾害应对能力明显提高。震后，本地救援力量快速反应，大量救援队第一时间抵达灾区展开救援。与玉树地震相比，芦山地震绝大部分救援力量为四川省内本地力量，军队救援力量与外省支援力量比例与玉树地震相比明显降低，芦山地震救援展现出良好的区域性救援能力(表2)。

表2 玉树与芦山地震医学救援力量构成比较

3 讨 论

3.1 地震灾区环境因素直接影响地震伤亡构成 救援效率与伤死比例成正比地震灾区环境因素是影响地震伤亡发生的核心要素，此外地震震级对于地震伤亡严重度产生直接影响。灾区环境包括地震发生的时间、震中距离、地震次生灾害、城市化水平、建筑标准和规范、当地医疗水平[3- 4]。从地震灾区人口密度来看，玉树地区面积最大，达26.7万平方公里，但人口密度仅为每平方公里1.1人，由于玉树当地土坯房屋居多，房屋倒塌率极高，造成灾区大量人员伤亡，呈“小灾大难”特征。相比之下，四川芦山县地区平均人口密度为每平方公里91.6人，远大于玉树灾区，虽然地震受伤人数相近，但死亡人数明显低于玉树地震。

此外，由于四川省近年多次应对地震灾害，其灾害应对能力与救援水平明显高于青海玉树。从伤死比来看，芦山地震伤死比达到了68.8∶1，远高于玉树地震的4.1∶1。一般来说，地震伤死比例可能与地震救援效率相关，另一方面与地震灾区建筑类型有关，地震伤死比与救援效率成正比。有学者研究发现里氏6.5～7.4级地震的伤死比约为3∶1[5]。地震救援行动中，地震伤死比例分析对人员的抽组与救援物资的配置起到很大的提示作用。

3.2 地震灾害伤情分布基本一致 当地风俗与生活习惯影响伤类构成大多数地震创伤主要是因为建筑物倒塌和被坠落物击中而导致的。研究表明因为建筑物倒塌和被坠落物击中而导致的伤员各占38.4%和33.8%[6]。两次地震伤类构成相似，挤压综合征发生率均较低，可能与当地建筑结构相关。挤压伤综合征在混凝土结构的建筑物中更容易发生[7]。而玉树与芦山灾区混凝土建筑较少可能是挤压伤综合征发生率较低的原因。由于芦山地震灾区当地经济和特有的生活方式，很多人还是采用炉灶来做饭，这也造成有9人发生烧伤或烫伤(1.7%)。有研究表明，在就餐时间发生的地震会导致发生烧伤和烫伤[8]。

芦山地震时最易发生的伤部为下肢和骨盆(34.2%)，其次为皮肤损伤(17.9%)、颅脑损伤(14.0%)和脊柱损伤(10%)，这与克什米尔地震、土耳其地震等都相近[9-10]。下肢和骨盆都是高危险部位。骨折占所有损伤的41.5%，下肢和骨盆损伤占骨折57.3%，脊柱骨折占所有脊柱损伤的96.2%，这和其他地震后的结果一致[10-12]。地震时骨折和损伤的发生取决于身体的姿势和地震发生时所处的状态。如果在地震发生时伤员处于坐姿或站姿，最有可能发生脊柱骨折。如果是仰卧或侧卧则最有可能发生骨盆或者胸廓骨折。芦山地震创伤中，颅脑损伤和胸部损伤各占14.0%和8.6%，提示在处理四肢和骨盆损伤时不能忽略颅脑和胸部损伤。

3.3 地震医疗后送阶梯简化提高后送效率 专业空运后送力量亟须建设与完善在地震救援的初期，重伤员医疗后送是减少地震伤死率的关键[13-14]。在玉树地震中，空运后送在伤员转运中发挥非常重要的作用。由于军队飞机参与伤员的转运工作，在地震发生后72小时内将绝大部分伤员后送至后方医院得到及时有效的救治。与玉树地震不同，芦山地震医疗后送中，救护车、私家车、公交车等地面交通是主要的伤员后送工具。军用直升机只用于转运重伤员，并直接送往成都军区总医院。这主要是以下三个原因造成的：①芦山附近没有可供大型运输机空降的机场；②可供直升机备降的场地有限；③没有足够的直升机能提供伤员转运，这一原因极大限制伤员救治。幸运的是，芦山大部分地面交通并没有被损毁，在地震发生后的前两天，近80.8%的患者送到三所部队医院，几乎所有的伤员都是通过陆地进行后送。国外研究表明，空运后送地震伤员可以有效将死亡率降低21%～52%[15-16]。但是多次地震救援暴露出我国空运运力不足的问题，因此目前急需建立专业空运医疗队，配备专业的卫生飞机，有效提高地震伤员的后送效率。

3.4 加强地震高发地区灾害应对能力建设 亟须构建区域性灾害应急救援网络从救援力量的构成来看，玉树地震当地救援力量与救援能力相对薄弱，同时加之地震灾害造成地震当地卫生与医疗救治损毁严重，导致玉树地震当地自救互救力量存在明显不足，这也是造成玉树地震死亡人数明显高于芦山地震的原因。玉树地震救援力量中，绝大部分来自军队、武警以及外省的支援力量，特别是救援初期，救援力量缺口较大。而对比来看，经过汶川地震的考验后，四川省对于灾害应急救援的能力以及应急管理的水平逐步提高与完善，相应的救援方案预案设置完善，同时灾害救援物资储备充足，地震高发地区卫生机构与救援力量的水平明显提升。芦山地震救援力量构成基本以本地救援力量为主，依托于区域性灾害救援网络，灾区救援应急响应快，救援启动早，救援效率较高，伤员死亡率较玉树地震明显降低。因此，亟须在全国范围内，评估地震高发地区的地震风险水平，构建完善的地震应急救援网络，提高救援物资储备，从源头上提高应对灾害大规模创伤的救援能力。