基于DRGs的临床医疗质量评价体系

邓 静

(四川省人民医院医务部， 成都 610072)

DRGs (Diagnosis Related Groups)即按疾病诊断相关分组，其产生起初是美国的Medicare(老年人保健计划)为缓解医疗费用的压力，于1983年使用DRGs作为向医院支付的依据，是一种预付费制度，用于Medicare控制费用的快速增长。由于其良好的同质性，后来被用于对医疗服务绩效评价项目中，成为绩效评价标准化的基础[1]。DRGs能解决医疗服务中因不同病种、不同专业、收治病例等差异难以有效比较等问题，保障数据真实可信，被现代医院作为一种重要的质量管理工具。其运用统计控制理论根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。依病情的不同、患者的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应，并按DRG编码付费。同时，其也把医院对患者的治疗情况和所发生的费用关联起来，让医疗资源利用标准化，从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供数据基础和理论支持[2]；医院将为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于加强医疗质量与费用控制。

本院在2018年1月通过运用DRGs工具，为全面质量管理注入新方法，构建一套临床医疗质量与安全管理新体系，用于科学、动态评价科室服务水平，强化本院医疗管理能力，对不良事件事前预防、环节控制和精细化管理的落实也有极大的促动作用。

1 DRGs分组原则

1.1 利用DRGs工具进行疾病分组DRGs的数据来源于病案首页的填写，病案首页里包含患者基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他诊疗信息和费用信息。根据病案信息统计，运用DRGs分组工具，按照每一组的疾病和医疗资源占用相近性将本院所有收治患者分为700多个组，且分组信息在持续更新扩展。对各组疾病编码，以便于评估院内外同一组的疾病治疗情况，包括住院床日、药品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治疗费用等核心指标的分析评估，把握本院医疗服务能力的优劣势，找准改进方向，有利于强化本院医疗质量管理能力。

1.2 DRGs重要指标①医疗服务广度：DRG总组数；②医疗服务结构：各DRG组比重；③医疗服务难度：病例组合指数(CMI)；④医疗服务数量：各DRG组出院人数；⑤医疗服务效率：各DRG组、病种平均住院日；⑥医疗服务质量：风险调整死亡率、负性事件发生率；⑦医疗服务成本：各DRG组平均费用，成本结构。

2 基于DRGs拟定医疗质量评价方法

2.1 O/E值定义拟将反映本院医疗质量控制上的核心指标与全国排名前列的38家三级甲等医院的同组疾病相关指标进行对照，指标包括住院床日、药品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治疗费用等，采用O/E值的方式进行考核。O为实际完成值(observe)，E为理想值(expect)=(30多家三级甲等医院指标均值+本院2017年指标值)/2，E值的设定方法既兼顾全国三甲医院服务能力，又结合本院实际完成情况，能作为一个理想值的指标对照值。运用此方法，也充分考虑各专业特点和疾病特点，采用同疾病组对标的方式，更能突显本院专科诊治水平在全国三甲标杆医院里的优劣势，通过对每一组疾病的精准分析，查找超出指标范围、完成情况不佳的科室和医师，并共同制定改进方案，以此方式来推动各专科医疗质量的持续改进。

2.2 O/E值的判断标准O/E=1：符合理想值；O/E<1：优于理想值； O/E>1为低于理想值，即完成情况不佳。本院医务部每月底会对各指标O/E值大于1.5的异常指标综合分析，抽调相关疾病组、科室信息，可具体到主治医师的服务效能，并对科室质控情况提出意见与建议。

3 医疗质量评价体系与考核结果

通过运行DRGs下的质量控制体系考核，指标数据能真实、准确地反映临床各科室当月完成情况，将科室间、同病种间做横纵向对比，结果呈现如下。

3.1 利用DRGs系统分析各科室不同疾病组核心指标完成情况(表1、表2)。

表1 每月各科室不同DRGs疾病组指标完成情况

表2 每月各科室不同DRGs疾病组指标完成情况

3.2 利用DRGs系统分析各科室每月核心指标的OE值 整体分析全院质控落实情况(表3)

3.3 利用DRGs系统 精准分析同一病种、不同医师间各指标完成情况(表4)

表3 2018年5月临床各科室O/E值

表4 同一病种、不同医师间的比较

4 讨 论

4.1 基于DRGs系统 创建全面质量管理运行体系本院作为DRGs医疗付费的试点改革单位，也把DRGs的相关管理措施融入到医疗质控工作中，将O/E值、CMI、RW、低风险死亡率、非计划再次手术、48小时住院重返率等新指标融合于原考核指标体系里，在院内培训推广。通过对临床医务人员的培训与宣教，让各科室都熟知DRGs指标的考核方法与控制要点，实时把握临床工作质量。

依照DRGs评价方法，本院在诊疗能力、工作效率、医疗安全、医疗不良事件预防、病历质量等方面的管理成效显著，各项指标运行良好，质控数据科学可信，获得93.5%的临床医务人员认可。新方法融入医疗质量与安全管理，融入学科建设，能确保本院抓基础、保质量、调结构和促学科[3]工作顺利推进，扩大医院服务的经济和社会效应。

4.2DRGs促进临床医疗精细化管理水平的提升基于DRGs的质量管理体系是规范化临床诊疗行为、提高医疗服务水平的核心工具。医务部除监测常用核心指标药占比、耗材比、平均住院床日、抗菌药物使用率和强度等，也对DRGs下的质控关键点逐一突破，比如监测CMI值，与国内知名三甲综合医院CMI值对比分析，找出优劣势，提出改进方案；增设反映患者安全的指标，如住院重返率、手术重返率、死亡风险等，如科室指标完成异常时，重点解析，协助科主任从偏移指标上找到原因，持续改进。

医务部每月对各科室DRG组进行质控考核，如表1、表2所呈现的数据，经过对各组间多项指标对比，可直观呈现疾病组的诊疗服务效能，帮助调整科室病种结构和把握质量控制重点。医务部每月还要对各指标O/E值完成情况进行全院排名，统计O/E值大于1和小于1的科室，并将当月结果反馈于科主任，让其动态把握本科室基础医疗质量、重点环节管理和新业务新技术开展等方面在院内的对比情况。

在体系运行过程中，因存在同种疾病在不同科室接受诊治的情况，例如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、直肠癌根治术、腹股沟疝气、肺脓肿、气胸等病种，会选择同一病种来深入分析，包括住院床日、平均总费用、药品费、耗材费(表4)，分析组间差异，找出指标偏差较大的科室，让其做出整改方案。通过新体系的应用，医疗不良事件发生率也呈下降趋势，有助于医院成本控制，提高社会经济效益。

4.3 探索DRGs管理新方向在医疗卫生事业新风向标的引领下，本院将持续完善新质控体系，例如增加低风险死亡率、48小时重返手术发生率、住院人均费用、医保等指标，让管理工作能精准性地找出症结，强化薄弱环节。同时，在DRGs系统中增设“科室病种对照”项目，如先确定科室重点病种，包括重点考察病种和绩效鼓励病种；再调整病种结构，对入院病种进行筛选，各科室制定入院病种优先级顺序，从入院处开始，按优先级排序入院。此外，应用DRGs技术理论，医院可细化病历档案内容，强调医师病历书写质量，避免病历中可能出现的缺项与漏项[4]。另一方面，让DRGs分组与医疗政策、当地病种分布特点相结合，并在临床应用中持续更新，为医院构建医疗服务绩效平台、优化医保付费制度等提供实证数据[5]。因而，借助DRGs技术的运用，医院能明确发展重心，有利于质量管理体系的持续优化，保障优质医院服务。