督导戒烟及肺康复对慢阻肺患者肺功能及戒烟效果的影响

杨添文 ，杨丽芬，任朝凤，杨艳霞，刘 姝，曾小艺，黄 倩，李梅华

（1）昆明医科大学附属甘美医院，昆明市第一人民医院呼吸与危重症医学科，云南昆明 ；2）昆明医科大学第三附属医院骨肿瘤科，云南昆明

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）[1]，简称慢阻肺，是一种常见的可预防和治疗的疾病，特点是持续的呼吸症状和气流受限，病因是长期接触烟草等有害颗粒或气体，有害颗粒或气体会导致气道或肺泡改变。慢阻肺急性加重期[2]，作为一种持续恶化的症状，可以对患者的健康产生重大影响，一直是全球研究者的焦点。世界卫生组织(WHO)估计[3-4]，全球每年有超过10 亿人吸烟成瘾，500 万人死于烟草相关疾病。预计到2030 年这一数字将超过800 万。吸烟是公认的引起慢阻肺的高危因素，而戒烟是世界上唯一一个可避免过早死亡的最重要因素。肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）的学术和实践研究[1]，现已成为一门公认的呼吸相关医学学科。慢阻肺治疗最重要的目标是减少症状严重程度和提高运动耐受性，延缓疾病进展，减少病情恶化。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2018 年5 月至2019 年9 月在昆明医科大学附属甘美医院呼吸与危重症医学科住院治疗符合条件的慢阻肺男性患者100 例进行研究。收集年龄，身高，体重，吸烟史，吸烟支数等一般资料，收集随访半年中吸烟支数的变化，肺功能的变化。统计发现，两组患者年龄[（65.72±7.659）岁，（64.98±8.392）岁]，身高[（159.16±8.102）cm，（158.68±7.101）cm]，体重[（59.96±6.934）kg，（59.14±7.57）kg]，吸 烟 史[（39.1±9.459）年，（37.76±9.095）年]，吸烟指数[（847±429.571），（833±517.116）]。一般情况，如年龄，身高，体重，吸烟史，吸烟支数，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（）Tab.1 A comparison of general conditions in the two groups（）

表1 两组患者一般情况比较（）Tab.1 A comparison of general conditions in the two groups（）

1.2 纳入及排除标准

（1）年龄40～80 岁，男性；（2）采用GOLD指南推荐[1]，肺功能诊断标准：使用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7，排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难的疾病及支气管哮喘患者；（3）排除预计不能完成试验的患者；（4）收集资料完整，包括本次研究所需的内容。

1.3 方法

对照组患者自行意志力戒烟，半年复查肺功能。督导组患者在对照组基础上，增加戒烟咨询，告知COPD 的病因及急性发作风险，1～2 周电话随访一次了解戒烟情况，对患者及家属提供国内外PR 视频及知识宣教，肺功能检查后告知肺功能数据变化情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 软件进行分析和处理，计量资料服从近似正态分布，以（）表示，给出检验对应的P值，P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

入组时，两组患者吸烟支数[督导组（21.14±11.005）支，对照组（22±11.473）支]，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，吸烟支数[督导组（11±11.995）支，对照组（17.1±11.784）支]，均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。半年后，两组比较，督导组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

入组时，两组患者FEV1 预计值（%）[督导组（67.34 ±14.46）%，对 照 组（67.98 ±14.973）%]，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，2 组患者FEV1 预计值（%）[督导组（71.14±14.077）%，对照组（65.20±14.028）%]，督导组上升，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组下降，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，两组比较，督导组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

入组时，两组患者FEV1 [督导组（1.524±0.4497）L，对照组（1.508±0.4430）L]，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，FEV1 [督导组（1.656±0.4708）L，对照组（1.462±0.4637）L]，督导组上升，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组下降，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

入组时，两组患者FVC [督导组（2.949±0.5394）L，对照组（2.9302±0.551）L]，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，FVC [督导组（3.0144±0.5326）L，对照组（2.9118±0.5048）L]，督导组上升，对照组下降，差异无统计学意义（P＞0.05）。半年后，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表2 吸烟支数的变化［（），支］Tab.2 Changes in the number of cigarette ［（），cigarettes］

表2 吸烟支数的变化［（），支］Tab.2 Changes in the number of cigarette ［（），cigarettes］

表3 两组患者FEV1 预计值的变化（）Tab.3 The change of predicted FEV1 in the two groups（）

表3 两组患者FEV1 预计值的变化（）Tab.3 The change of predicted FEV1 in the two groups（）

表4 两组患者FEV1 的变化（）Tab.4 Changes of FEV1 in the two groups（）

表4 两组患者FEV1 的变化（）Tab.4 Changes of FEV1 in the two groups（）

表5 两组用力肺活量（FVC）的变化（）Tab.5 Changes of forced vital capacity（FVC）in the two groups（）

表5 两组用力肺活量（FVC）的变化（）Tab.5 Changes of forced vital capacity（FVC）in the two groups（）

2.6 戒烟情况

两组患者均完成了为期半年的随访，部分患者施行家访，未出现死亡等不可抗拒失访病例。对照组彻底戒烟10%，减量吸烟18%，复吸失败72%。督导组彻底戒烟24%，减量吸烟者34%，复吸失败者42%。

3 讨论

Wang N 等[5]研究发现，2014 年中国40 岁以上人群吸烟率为40%，其中男性吸烟率74.1%，现人群吸烟率为31.0%，男性吸烟率57.6%。Jiang B[6]等发现，目前COPD 患者吸烟比例为7.92%,高于非COPD 患者3.37%。国内外慢阻肺形势严峻[7]，而早中期最能影响预后的干预措施之一就是戒烟。Wang R 等[8]研究发现，目前吸烟人群中0.63%为慢阻肺。在戒烟认识上，本研究发现，两组患者均对戒烟必要性认识不足，可能与入组COPD 患者症状较轻、呼吸困难感觉较轻，戒烟欲望不强，以及长期心理依赖有关。两组戒烟成功率极低，尤其自行干预戒烟患者。电话随访督导，COPD 知识宣教，PR 锻炼，戒烟率有一定提升。可以看到的是，吸烟者一旦诊断为慢阻肺，如果医生提供戒烟建议，吸烟者更有可能尝试戒烟。Gade S M 等[9-10]研究发现，受试者对慢阻肺主要病因及严重后果缺乏必要了解，吸烟者中，28%不认为COPD 是一种致命疾病，认为强制戒烟缺乏必要性，甚至19%的人不知道COPD 是否是一种致命性疾病。Hedman L 等[11-12]数据显示，年龄55 岁以上，有呼吸道疾病的吸烟者更容易得到戒烟支持。而未进行督导戒烟，2 a 后，大多数慢阻肺患者依旧保留原有吸烟习惯。戒烟咨询上，GagnéM 等[13]研究发现，慢阻肺患者的管理支持非常重要，戒烟咨询持续时间上，20 min 或更长时间的持续性咨询是有效的。3 min 的疗程也可获得1.7 倍高的戒烟率。在本研究中，参考国外相关文献，同样发现，戒烟效果与咨询的时间在一定范围内成正比。Caponnetto P 等[14]发现，干预依从性常常是戒烟成败的重要挑战，针对个性特征和需求的不同，以戒烟为导向的干预至关重要。Chun EM等[15]研究显示，所有的吸烟，包括偶尔吸烟，甚至少量吸烟，都与COPD 患者急性发作风险、以及过早死亡有关。戒烟可以帮助吸烟者保持健康，延长10 a 或更长的寿命。

肺功能影响上，与只接受戒烟咨询的患者相比[16]，向成年吸烟者提供肺量测定结果(FEV1 或肺龄)有助于提高戒烟率。Ojedokun J 等[17]发现，相比较传统的单独戒烟咨询，吸烟者在获知除戒烟咨询外的肺量测定结果后，其戒烟效果显著改善。研究推测[9]，在有症状的吸烟者中，进行肺测试会促使吸烟者戒烟，能更多的关注肺量测定试验的执行和分析。国外有研究显示[10]，基于社区的干预，持续督导戒烟和药物治疗，可以抑制FEV1 的年度变化。Tashkin D P 等[18]发现，戒烟的COPD 患者的FEV1 每年仅下降34 毫升，与继续吸烟的患者相比下降了约一半，在COPD 患者12 周时FEV1 增加。Pezzuto A 等[19]一项回顾性分析显示，发现戒烟后FEV1 水平升高。而在笔者的研究中，发现督导组相比对照组肺功能恶化速度减慢，肺功能改善效果并不那么显著，考虑这个可能与慢阻肺不可逆病程相关。

慢阻肺是主要健康问题[20]，尤其是老年人。现今，PR[21]已成为慢阻肺患者的标准治疗方法，现在认为，增强体力活动是COPD 管理的一个关键部分和重要目标。COPD 患者入院后30 d 内的再入院率约为20%[22]。Bhatt S P 等[23]研究显示，早期远程视频PR 可以降低慢阻肺急性加重期患者30 d 再次住院率。在我国[24]，缩唇呼吸，腹式呼吸，吸气性肌肉训练，广泛应用于慢阻肺稳定期患者的综合运动训练。Matsui H 等[25-27]研究显示，早期PR 能减少COPD 急性加重期患者90 d 再入院风险及缩短住院时间。PR 训练20 周后FEV1 明显升高，AECOPD发生频率明显降低。家庭监管中[28-29]，太极运动和瑜伽训练都被提议为PR 治疗的替代方案。在本试验中，因非住院患者，无法做到有效监管，我们仅对督导组患者提供嘴唇呼吸，腹式呼吸，吸气性肌肉训练，以及太极拳和瑜伽训练的相关视频，推荐患者每天慢跑至少半小时。运动量在自身耐受的基础上，高强度PR 运动，由患者及家属根据自身情况决定。从数据上来看，笔者发现肺功能并未能取得显著改善，仅能延缓肺功能下降趋势。这可能与戒烟手段单一，戒烟率低，肺康复无法有效监控有关。

综上所述，考虑到实际情况中，女性COPD 患者主动吸烟人群少，笔者未入组女性患者。未引入电子烟，药物（如伐伦克林）等戒烟手段。研究发现，国内外COPD 患者对吸烟危害认识不足，甚至不认可吸烟导致COPD 疾病进展及恶化。在督导戒烟中，笔者借鉴国外的长期研究经验，可以加强戒烟咨询，增加电话随访频率。肺功能检查后，告知患者在戒烟过程中肺功能指标的变化情况，增强戒烟患者的欲望和信心。笔者通过播放短视频的方式告知患者及家属PR 的手段，由患者及家属自主选择。本研究中，督导戒烟，戒烟咨询，肺功能检查及结果告知，电话随访以及PR 宣教，能在一定程度上延缓肺功能的恶化。但本研究样本量少，随访时间短，在后续的研究中，我们将继续追踪随访更长时间随访观察，评价患者远期肺功能指标的变化。