教师标准化病人联合案例教学法在医患沟通技能提升中的研究

陈 捷，李会芳，乐小婧，殷和佳，郭伟昌

（1）昆明医科大学第一附属医院内分泌二科，云南昆明 650032；2）昆明医科大学体育部，云南昆明 650504）

目前我国大部分医患纠纷是由非医疗因素引起的，其中医务人员医患沟通技能不佳是导致医患关系紧张的主要原因之一[1-3]。特别是对临床实习生进行沟通技能的培训尤为重要。有报道案例研究和角色扮演可以加深医学生对医患关系的理解，而教师标准化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）在医患沟通教学中的运用正越来越受到青睐[4-5]。鉴于国内TSSP 联合案例教学在医患沟通技能培养与提升中的作用研究较少，本研究旨在探讨TSSP 联合案例教学相对于传统大课讲授加病例讨论在医患沟通技能提升中的作用和优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取昆明医科大学2016 级本科学生共148 名作为研究对象，随机分为2 组：实验组74 例（男37 名，女37 名），年龄（20.50±0.72）岁；对照组74 例（男36 名，女38 名），年龄（20.34±0.79）岁。两组间年龄和性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究对象均接受同1 位教师医患沟通技能的讲授，课程结束后每6～7 位同学分为1 组。对照组以小组为单位对教师提供的典型案例进行讨论分析，选出1～2 人作为主要发言人进行总结，最后由教师补充答疑。实验组由教师根据案例扮演标准化病人，每组选1～2 名学生扮演医生角色，模拟门诊场景，与教师标准化病人对话，沟通结束后，小组其余成员进行必要的补充或更正，最后由教师点评、指导、总结并填写医患沟通技能评价量表（SEGUE）。

1.3 观察指标

应用SEGUE 量表评估实验组和对照组的医患沟通能力。SEGUE 量表主要包括准备（Set the stage）、信息采集（Elicit information）、信息提供（Give information）、理解患者（Understand the patients perspective）和结束问诊（End the encounter））5 个维度，25 个子条目，具体内容见表1。各条目能做到计1 分，未完成计0 分。其中沟通内容项（1～4 项、6～11 项、16～18 项、20～21 项、24～25 项）只要出现1 次即给分，沟通技巧项（5 项、12～15 项、19 项、22～23 项）只要1 次没做到即不计分。根据总分分为优（≥23 分）、良（20～22 分）、中（15～19 分）、差（＜15 分）4 个等级。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 实验组与对照组的评级比较

实验组18%的学生医患沟通技能评为优级，仅1%评为差，良好及以上级别的学生占84%；对照组未出现评级为优的学生，良好及以上级别的学生仅占39%，见图1。

图1 2 组SEGUE 量表评级构成（%）Fig.1 The constituent ratio of the two group's SEGUE ratings（%）

2.2 实验组与对照组SEGUE 量表评分比较

实验组和对照组得分情况见表1，表中5 个板块从上至下分别对应准备、信息采集、信息提供、理解病人和结束问诊5 个维度。在介绍问诊和查体过程、系统询问影响疾病的物理/生理/社会/心理/情感因素、与患者讨论既往治疗经过、目前疾病对其生活的影响、避免诱导性/命令式提问、解释诊断性操作的理论依据、告知患者目前身体情况、认同患者的努力/成就/困难这些方面，实验组学生表现优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

SEGUE 量表评分实验组总分最高分24 分，最低分14 分，平均得分（20.95±1.89）分；对照组总分最高22 分，最低10 分，平均得分（18.27±2.141）分。实验组总分及准备阶段、信息收集、信息提供、理解患者4 个维度的分值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 2 组SEGUE 量表各项目得分比较［n（%）］Tab.1 Comparisons of the scores of each item in SEGUE between the two groups ［n（%）］

表2 2 组SEGUE 量表各维度得分及总分比较［（），分］Tab.2 Comparisons of each dimension score and total scores of SEGUE between the two groups ［（），score］

表2 2 组SEGUE 量表各维度得分及总分比较［（），分］Tab.2 Comparisons of each dimension score and total scores of SEGUE between the two groups ［（），score］

与对照组比较，*P ＜0.05。

3 讨论

医患沟通是医疗实践中的核心环节，践行“以人为本”的思想已成为适应医学模式转变、构建和谐医患关系的必然要求[1，6]。1999 年国际医学教育专委会[7]和2016 年《中国本科医学教育标准-临床医学专业》已提出将医患沟通作为培养医学生职业素养的重要内容[8]。

TSSP 是标准化病人（standardized patient，SP）的延伸和发展，由具有丰富专业知识和临床教学经验的教师扮演病人角色，集模拟病人、考核者与指导者为一体的新型教学模式[9]。本研究发现TSSP联合案例教学法学生SEGUE 得分（20.95±1.89）明显高于传统讲授加案例讨论法学生得分（18.27±2.141），说明TSSP 联合案例教学法更有利于提升医学生的医患沟通技能。这一方法在国外的研究尚不多见，而在我国上海、沈阳、乌鲁木齐、齐齐哈尔等地取得了良好的效果[9-12]。在云南省医学生中相关的研究尚未见报道。有研究报道标准化病人在内科教学中的应用可促进学生对教学工作满意度的提升，缓解临床病人教学资源紧缺的压力，同时节省教学经费[4，12-13]。在准备阶段，TSSP 联合案例教学法中81.1%的学生做了问诊及查体过程的介绍，传统讲授加案例讨论法中仅有52.7%的学生做了介绍，可能的原因为TSSP 联合案例教学创建了很好的情景模拟，有利于启发和引导学生较好的完成问诊。2016 年对广州市某三级甲等医院的调查显示医生礼貌称呼和建立个人信任关系的SEGUE 评分分别为48.2%和19.9%，均低于本次研究中学生的SEGUE 评分[14]。在信息采集阶段，TSSP 联合案例教学的学生能更多地关注影响患者疾病的社会、心理、情感及生活质量的因素，很好的体现了“以患者为中心”的理念，与“生物-心理-社会”的临床医学模式相契合[15]。赵铁夫等[16]在首都医科大学临床医学生中的研究发现采用学生标准化病人（student standardized patients，SSP）培训的学生，沟通过程中主要体现“以自我为中心”的理念，沟通内容局限于“生物医学”模式，说明TSSP 联合案例教学法更有利于培养具备良好沟通理念和沟通模式的医学生。TSSP 联合案例教学组采用诱导式/命令式提问的学生比例较传统讲授联合案例讨论组低31.7%，说明TSSP 培训更有利于积累问诊经验。信息给予阶段需要医师具备足够的专业基础和熟练的语言表达能力[17]，TSSP 可通过提问引发学生对患者检查结果及身体状况评估反馈的重视。本研究中，TSSP 联合案例教学法学生对患者总体状况的关注度普遍高于传统讲授法，虽然仍存在表达不准确的现象，可能与学生操作不熟练、专业知识有欠缺及综合判断能力有限有关，但仍提示TSSP 教学法在强化临床实践能力方面具有较大的优势。在理解病人维度，认同病人所付出的努力和所需要克服的困难方面TSSP 联合案例教学法优于传统讲授法，可能与TSSP 教学中渗透了丰富的临床实战经验有关。在体察病人的暗示/配合默契方面两组学生能做到的占比均不高，可能与学生的人生阅历和工作经验不足有关，也可能与学生面对考核时因情绪紧张而影响其体察感知能力有关。尊重和关心病人方面2 组学生表现均较好。在结束问诊阶段，实验组与对照组学生平均得分均为1.4 分左右，学生普遍容易忽略询问病人是否还有其他的问题需要探讨，在之后的教学中应当强化学生对这一点的认识[17]。

1997 年至1999 年美国西北医科大学507 名二年级医学生沟通技能成绩（除“感谢病人的耐心等待”条目外）最高分24 分，最低分11 分，平均21.1 分，多数学生在22～23 分之间，小于或等于18 分的学生仅占5%[16]。昆明医科大学第一附属医院实验组22 分以上学生占比偏低（18%），与美国西北医科大学仍存在差距，提示昆明医科大学第一附属医院TSSP 教学模式仍有提升空间。王伟群、荣伟、张川荛等[18-20]在我校医学寄生虫学、神经病学和机能实验教学中探索了线上线下相结合的翻转课堂教学模式，结果表明，与传统的教师讲课相比，基于翻转课堂的混合式课程教学可以有效整合教学资源、提高学生的学习主动性和积极性；李瑞乾等[21]在外科实习带教中采用移动PBL (problem-based learning)教学联合微课教学法，实现了“先学后教，以学定教”的教学理念，亦取得了良好的教学效果。这提示我们在今后的TSSP 联合案例教学中，可以适当加入网络资源以及PBL、微课等教学模式，并不断总结和完善,以进一步提高教学质量，达到最佳教学效果。

综上所述，TSSP 联合案例教学法相对于传统教学法更能提升学生沟通内容的系统性和全面性，更有利于培养学生沟通方式的平等合作性以及对患者的同理心和共情能力，其可能原因为：TSSP能更好地模拟真实的临床情景，并通过及时反馈培养学生的临床思维、加深学生的理解，可作为提升医患沟通技能的首选教学方法。