进修医师掌握中孕期胎儿系统超声检查的学习曲线

胡顺琴 ，鲁潇凝，宋欣燕，耿 力，许 静，陈 敏，李 南

（1）昆明医科大学第一附属医院产科；2）妇科，云南昆明 650032；3）广州医科大学附属第三医院产前诊断科，广州佛山 528100）

超声检查是产前评估胎儿生长发育、解剖结构最常用的方法，中孕期胎儿系统超声检查能够有效检出胎儿结构畸形，在降低新生儿出生缺陷、围产儿发病率和病死率以及提高出生人口质量等方面起着重要的作用。中孕期系统超声检查技术难度大，初学者很难迅速掌握，需要通过理论学习和一定的实践操作量才能达到稳定熟练的程度。本文分析昆明医科大学第一附属医院产科6 名进修医师中孕期胎儿系统超声检查的学习曲线规律，旨在为该技术的推广以及初学者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2018 年12 月到昆明医科大学第一附属医院产科进修中孕期胎儿系统超声检查的6 名医师进行教学研究，以前均未从事过中孕期胎儿系统超声检查，进修年限为半年，均为本科学历，年龄26～33 岁，职称为住院医师或主治医师，根据医师的工作经历分为A、B 两组，每组3 名医生，A 组医师具备妇产科超声操作基础，从事妇产科超声工作≥2 a，B 组医师无妇产科超声操作基础或操作经验少者，其中1 名医师从事妇产科超声工作＜2 a，1 名医师为妇产科主治医师，无超声工作经历，另一名医师从事腹部超声工作4 a，无产科超声工作经历。选择体重指数正常或以下（BMI＜24）的孕妇，除外多胎妊娠和结构异常胎，选取每名医师完成的中孕期胎儿系统超声检查的前200 例单胎妊娠超声检查资料，共计1 200 例，按照超声检查的时间顺序，每40例为1 学习曲线段，分两组5 个学习曲线段进行分析。孕妇平均年龄为（28±3）岁，孕周为20～24 周，各组间年龄、孕周相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器和方法

使用Philips EPIQ5、Q7 彩色多普勒超声诊断仪，腹部超声探头频率为1～5 MHz 或2～9 MHz；GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，腹部超声探头频率为1～5 MHz。进修医师先见习2 周并进行理论培训，培训教材主要为李胜利等主编的《胎儿畸形产前超声诊断学》[1]，观察内容、胎儿生长参数及血流多普勒参数的测量采集和胎儿结构畸形筛查的标准切面参考国际妇产科超声学会（ISUOG）制定的操作指南进行[2]。2 周后进修医师在带教老师指导下开始上机操作，操作限时20 min，对胎儿进行系统超声检查，测量生长发育指标，包括双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨干长度（FL）和肱骨干长度（HL）、最大羊水暗区和脐动脉血流；观察胎儿头面部、胸腹部、脊椎、四肢和胎儿附属物等解剖结构，并留存标准切面；随后由带教老师对留存图像进行点评、打分并复查，以确保检查质量和安全。

留存的标准切面包括：头部丘脑、小脑、侧脑室横切面；颜面部鼻唇冠状切面、眼球水平横切面和面部正中矢状切面；心脏四腔心、左心室流出道、右心室流出道和三血管或三血管气管切面；腹部腹围测量横切面、膈肌冠状切面、双肾横切或矢状切面、脐孔切面和膀胱脐动脉水平横切面；脊椎颈、胸、腰骶尾椎纵切、横切和冠状切面；双侧肱骨、尺桡骨长轴切面及双手切面，双侧股骨、胫腓骨长轴切面和双足切面；胎儿附属物包括宫颈矢状切面、胎盘脐带插入口切面、羊水最大深度切面和脐动脉血流频谱图。

图像评分标准参考李胜利等[3]制定的标准，总分为100 分。根据图像获取的难易程度分2、4、6分三档切面，满分为2 分的切面：胎儿脐孔横切面，膀胱脐动脉水平横切面，胎儿四肢12 个切面，附属物4 个切面；满分为4 分的切面：胎儿头部3 个切面、面部3 个切面、腹围测量横切面、膈肌冠状切面、双肾横切或矢状切面，脊椎矢状切面；满分为6 分的切面：胎儿心脏4 个切面。所有图像均从6 个方面进行评分：检查切面是否标准，显示结构是否清晰，感兴趣区域是否显示在图像中央，增益调节是否适中，图像放大是否适中，图像标注是否清楚，不达标一项扣0.5 分，扣完为止。

1.3 统计学处理

2 结果

A 组医师第1、2 阶段的操作图像平均得分明显低于第3～5 阶段，各阶段间平均得分相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组医师第1～3阶段的平均得分明显低于第4、5 阶段，各阶段间平均得分相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组和B 组第1～4 阶段的操作平均得分相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），第5 阶段的平均得分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

A、B 两组医师5 个阶段操作平均得分均呈上升趋势（图1），A 组医师从第1 阶段平均得分（50.3±5.5）分，到第3 阶段的（85.0±4.6）分及第5 阶段的（92.6±2.8）分，第1～3 阶段上升趋势明显，3～5 阶段趋于平缓，第3 阶段为学习曲线的拐点；B 组医师从第1 阶段平均得分（38.1±5.2）分，到第4 阶段的（88.3±4.6）分及第5 阶段的（91.9±2.8）分，第1～4 阶段上升趋势明显，4～5 阶段趋于平稳，第4 阶段为学习曲线的拐点。

表1 A 组和B 组进修医师五个阶段的操作平均得分［（），分］Tab.1 The average operation scores of the five stages in group A and group B ［（），score］

表1 A 组和B 组进修医师五个阶段的操作平均得分［（），分］Tab.1 The average operation scores of the five stages in group A and group B ［（），score］

图1 两组进修医师的学习曲线图Fig.1 Learning curves of the two groups of the trainee doctors

3 讨论

产前超声检查是产前诊断的重要组成部分，是出生缺陷的二级预防措施，中孕期胎儿系统超声检查能够有效检出严重出生缺陷胎儿，可尽早干预，减少异常胎儿的出生，降低围产儿发病率和病死率。产前超声检查是一项技术上和认知上要求很高的技能[4]，超声检查结果的准确性取决于超声医生的经验和能力[5-6]，因此，对超声医师的教学和培训至关重要。中孕期系统超声检查技术难度大，受胎儿、母体和超声仪器设备等因素的影响，需要通过理论学习和反复操作才能达到稳定熟练的程度，此过程即为系统超声检查的最初学习阶段，称之为系统超声检查的学习曲线，一般以此阶段所需要的实践操作例数来评价[7-8]。本文每例操作限时20 min，根据进修医师留存的标准切面对每个病例进行评分，分析进修医师中孕期胎儿系统超声检查技能的学习曲线，旨在为该技术的推广以及初学者提供参考。

本文结果显示，随着操作例数的增加，二组医师操作技能得到大幅度提高，操作平均得分呈上升趋势，A 组医师第1～3 阶段上升趋势明显，3～5阶段逐渐趋于平缓；B 组医师第1～4 阶段上升趋势明显，4～5 阶段趋于平缓，A 组医师学习曲线约120 例，B 组医师约160 例，两者相比，A 组医师能更快地掌握中孕期胎儿系统超声筛查技能。A组医师第1～2 阶段，B 组医师第1～3 阶段平均得分较低，暴露的问题较多，主要有两点：（1）时间不够用；（2）较难获得胎儿的颜面部、肢体，特别是心脏的标准切面，说明操作不熟练，实践技能稳定性差。随着操作例数的增加，A 组医师到第3 阶段，B 组医师到第4 阶段平均得分已达到85分，说明两组医师已经达到一个比较熟悉的状态，到了第5 阶段两组的平均得分均超过90 分，差异无统计学意义（P＞0.05），在学习曲线上表现为逐渐聚拢和趋同，说明进修医师个体间的差距不断缩小，趋于规范化和标准化。

中孕期胎儿系统超声检查的技术难度大，主要是由于胎儿在子宫内的位置是多样性的和动态变化的，此外图像的清晰程度和羊水量的多少、孕妇腹壁脂肪层的厚薄、手术疤痕以及超声仪器的分辨率等因素密切相关。医师需要通过学习专业理论知识和大量反复上机实践操作来加强空间思维能力，熟练操作技巧和手法，才能掌握中孕期胎儿系统超声检查技术。培训中，为了不增加胎儿在超声下的暴露时间，每例检查限时20 min，笔者采用按系统、按部位的检查方法，一次检查重点练习1～2 个部位，先易后难，逐个突破的教学方法，必要时带教老师“手把手”传授检查方法和技巧，并利用模型进行讲解和示范，以帮助进修医师快速度过学习曲线。本文结果显示，2 组医师第一阶段只能获得一些简单的标准切面、操作平均得分较低，到最后一阶段基本能在规定时间内获得全部的标准切面，平均得分明显提高，超过90 分，达到培训的目的。胎儿系统超声技术难度大，学习时间长，如何才能快速掌握该技术，减少学习曲线的例数，需要在教学过程中不断的探索。对于初学者来说，尽量选择合适病例（如体重指数正常及以下，无腹部手术史）以及高分辨率的超声设备，可以缩短检查的时间、获得清晰的图像，同时也增加了医师的信心，较快地度过学习曲线。

学习中孕期胎儿系统超声检查是个渐进的过程，本文结果显示具备妇产科超声操作基础的医师需完成约120 例，无妇产超声操作基础或操作经验少者需完成约160 例，可熟练掌握中孕期胎儿系统超声检查技能并趋于稳定。只有通过不断地理论学习、反复实践操作，并进行总结，才能熟练掌握操作手法和分析思维方法，唯有经过量变才能达到质变，才能快速、平稳地渡过学习曲线。

笔者将进修医师分为有妇产超声经验和没有妇产超声经验或经验少者两组，探讨进修医师掌握中孕期胎儿系统超声检查技术的学习情况。但本文中医师样本量较少，学历层次较高，均为本科，年龄在30 岁左右，是学习能力最强的时期，笔者结果只能反应部分进修医师的学习能力，要揭示整体进修医师掌握胎儿系统超声检查的技术的情况还需要更多的研究。