HIV 合并HBV/HCV 患者ART 五年中肝功能动态变化

田 波，何利平，刘 俊，李重熙，白劲松，古善群

（1）昆明市第三人民医院感染一科，云南昆明 650041；2）昆明医科大学公共卫生学院，云南昆明 650500）

世界卫生组织（world health organization，WHO）报告显示，HIV/AIDS 患者合并感染最多的是结核杆菌，其次是HBV 和HCV。HBV 和HCV是HIV/AIDS 患者最容易发生的病毒性合并感染[1]。对于终生ART 的患者，特别是合并有HBV 或HCV 感染的患者，实验室指标的监测对于治疗效果的评价及药物不良反应的观察至关重要。本研究分析了患者ART 5 a 的肝功能检测结果，动态观察在治疗过程中的变化情况，为HIV 合并HBV、HCV 患者的ART 治疗提供参考，促进治疗的长期稳定进行。

1 资料与方法

1.1 研究对象

昆明市第三人民医院抗病毒治疗门诊2010 年1 月至2013 年6 月开始免费艾滋病抗病毒治疗的18 岁及以上患者，合并有HBV 或者HCV 者1 817例作为观察组，同期入组的单纯HIV 者中用系统抽样随机抽取189 例作为对照组。所有患者均签署了抗病毒治疗知情同意书。

1.2 调查内容

收集患者开始ART 时的人口学信息，治疗前、治疗1 a、2 a、3 a、4 a、5 a 的肝功能检测结果，包括AST、ALT、总胆红素。

1.3 统计学处理

EXCEL 建立数据库，SPSS 统计软件包进行统计分析。计量资料服从正态分布的用描述，多组间比较用单因素方差分析；不服从正态分布用M（P25，P75）描述，同组资料不同时间点的比较用M 检验，同一时间点不同组间的比较用H检验。计数资料用n（%）描述，检验方法为X2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

2010 年1 月至2013 年6 月入组免费艾滋病抗病毒治疗的18 岁以上患者共1 817 例。其中HIV/HBV 患者104 例（5.72%），HIV/HCV 患者442 例（24.32%），HIV/HBV/HCV 患 者36 例（1.98%）。同期收治抗病毒治疗的单纯HIV 感染者随机抽取189 人，见表1。

排除5 a 治疗过程中失访、停药、死亡、脱失又复治的患者，最终进行肝功能检测指标分析的患者为：HIV/HBV 患者83 例，HIV/HCV 患者225例，HIV/HBV/HCV 患者14 例，单纯HIV 患者151例。

表1 各组患者人口学基本情况［n（%）］Tab.1 Basic demographic information of patients in each group ［n（%）］

2.2 ALT 的变化

同一组别不同时间点的ALT 比较结果:HIV/HBV 组和HIV/HBV/HCV 组ALT 值在治疗过程中波动较小，6 个时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）。HIV/HCV 组和单纯HIV 组6 个时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05）。HIV/HCV 组进一步两两比较，治疗1 a 与治疗2 a 最高；其次是治疗3 a、4 a、5 a；最低是治疗前。单纯HIV组两两比较，治疗4 a 低于其它时间点，其余各时间点相互间没有统计学意义，见表2。

HIV/HCV 组患者的ALT 值在治疗第1 年明显上升，之后呈逐渐下降的趋势；单纯HIV 组患者的ALT 值波动不明显，始终在正常范围，见图1。

同一时间点四组患者间的比较结果，在治疗前、治疗1 a、2 a、3 a、4 a、5 a 四组患者间差异均有统计学意义。治疗前四组两两比较结果，单纯HIV 组最低，其余3 组间无差异。治疗1 a 和治疗2 a 两两比较均有：最高是HIV/HCV 组；其次是HIV/HBV 组、HIV/HBV/HCV 组；最低是单纯HIV组。治疗3a两两比较，HIV/HCV 组、HIV/HBV/HCV 组高于HIV/HBV 组、单纯HIV 组。治疗4 a 两两比较，HIV/HCV 组、HIV/HBV/HCV组高于HIV/HBV 组、单纯HIV 组。治疗5 a 两两比 较，HIV/HCV 组、HIV/HBV/HCV 组 高 于HIV/HBV 组、单纯HIV 组。

表2 4 组患者ALT 随治疗时间的变化[M(P25,P75)]Tab.2 The ALT changes with treatment time in the four groups[M(P25,P75)]

图1 4 组患者ALT 值随治疗时间的变化趋势Fig.1 The change trend of ALT with treatment time in the four groups

2.3 AST 的变化

同一组别不同时间点的AST 比较结果：HIV/HBV 组6 个时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，治疗前高于治疗后的每1 a，治疗2 a、3 a、4 a、5 a 间没有统计学差异。HIV/HCV 组差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较，治疗前与治疗1 a、2 a 均没有统计学差异，而高于治疗3 a、4 a、5 a。HIV/HBV/HCV 组各时间点差异没有统计学意义。单纯HIV 组两两比较，治疗前与治疗1 a 没有统计学差异，而高于治疗2 a、3 a、4 a、5 a。

图2 可以看出同一组别不同时间点4 组患者AST 值均有缓慢下降的趋势，HIV/HBV 组治疗前高于正常范围（40 U/L），治疗第1 年明显下降，之后趋于平稳，均在正常值范围。HIV/HCV 组患者始终高于正常值（40 U/L）。

同一时间点4 组患者间比较结果，AST 值在治疗的各时间点4 组间差异均有统计学差异。两两比较后，治疗前、治疗1 a、治疗2 a 均有：单纯HIV 组最低，其次是HIV/HBV 组，HIV/HCV 组和HIV/HBV/HCV 最高。治疗3 a、4 a、5 a 两两比较均有：HIV/HBV 组、单纯HIV 组低于HIV/HCV组、HIV/HBV/HCV 组。

表3 4 组患者AST 随治疗时间的变化情况[M(P25,P75)]Tab.3 The AST changes with treatment time in the four groups[M(P25,P75)]

图2 2 组患者AST 值随治疗时间的变化趋势Fig.2 The change trend of AST with treatment time in the four groups

2.4 总胆红素的变化

同一组别不同时间点的总胆红素比较结果：HIV/HBV 组6 个时间点差异有统计学意义，两两比较，治疗前高于治疗1 a、2 a、3 a、4 a、5 a。治疗1 a、2 a、3 a、4 a、5 a 之间相互没有统计学差异。HIV/HCV 组、HIV/HBV/HCV 组、单纯HIV组6 个时间点比较差异没有统计学意义。

同一时间点四组患者间的总胆红素在治疗前有统计学差异，两两比较，HIV/HBV 组高于HIV/HCV 组。HIV/HCV 组、单 纯HIV 组 和HIV/HBV/HCV 组没有统计学差异。治疗1 a、2 a、4 a 4 组间均没有统计学差异。治疗3 a 两两比较HIV/HBV 组最低，其次是HIV/HBV/HCV 组和单纯HIV 组，HIV/HCV 组最高。治疗5 a 两两比较，HIV/HBV 组和单纯HIV 组最低，HIV/HCV 组和HIV/HBV/HCV 组最高。

表4 四组患者总胆红素随治疗时间的变化[M(P25,P75)]Tab.4 The TBIL changes with treatment time in the four groups [M(P25,P75)]

3 讨论

美国和西欧的大规模队列研究显示，HIV/AIDS 合并HBV 感染率在6%～14%[2]。云南的研究中HIV/AIDS合并HBV感染的阳性率为6.74%[3]。张小丽[4]的研究显示HIV 感染者中合并HCV 感染者的比例为26.25%。本研究中，HIV 患者合并HCV 感染的比例为24.32%，HIV 合并HBV 感染的比例为5.72%，HIV/HBV/HCV 共感染的比例为1.98%。

国外有研究者[5]认为，HIV/HCV 或HIV/HBV混合感染的患者肝功能损害的程度比单纯HIV 感染的患者严重。曹晓沧[6]等则认为，HIV 感染虽然能抑制细胞免疫功能，导致免疫缺陷，但也能使混合感染者的肝损伤程度减轻，转氨酶水平下降。还有学者[7]认为，HIV 合并HBV 感染者与单纯HBV或单纯HIV 相比有更高的肝脏疾病相关死亡率。本研究分析比较了四组患者在ART 期间的AST、ALT 及总胆红素水平，发现四组患者的AST、ALT值在5 a 的ART 过程中均有缓慢下降的趋势，其中HIV/HBV 组患者下降相对明显，四组患者中AST、ALT 值最高的始终是HIV/HCV 组患者。一项对192 例HIV 合并HCV 患者联合抗病毒治疗后疗效的研究[8]显示，联合抗病毒治疗后患者的AST、ALT 值均有不同程度的下降。研究[4]发现HIV/HCV感染者比单纯HIV 感染者的AST、ALT、总胆红素显著升高。HIV/HBV 组的总胆红素值在治疗第1年有明显下降的趋势，之后逐渐趋于稳定，其余3组患者总胆红素的变化不大。HIV/HBV 组的AST、ALT 值在5 a ART 过程中均呈现出明显下降的趋势，这可能与服用的艾滋病抗病毒治疗药物中含有富马酸替诺福韦酯和拉米夫定有关。有研究显示[9]，HIV 合并HBV 感染的患者，ART 方案优先选用含有富马酸替诺福韦酯和拉米夫定的治疗方案。

总之，HIV 感染者混合感染HBV、HCV 加重了肝功能损伤，以HIV/HCV 患者的肝功能损伤最为严重，单纯HIV 感染者肝功能在治疗过程中趋于正常。提示混合感染HBV、HCV 的HIV/AIDS在ART 过程中要密切关注肝功能的变化，及时处理肝损伤。HIV/HBV 患者的AST、ALT 在ART 后明显下降并维持在正常水平，也提示了艾滋病抗病毒治疗药物对HBV 病毒的抑制作用。

本研究为回顾性研究，HIV/HCV 合并感染患者的抗HCV 治疗信息的收集欠缺，故没有把抗HCV 治疗作为ART 过程中肝功能变化的影响因素进行分析。后续的工作中会加强这类人群的管理和信息收集，以便及时采取相应措施。