肺动脉血栓栓塞患者检测血栓弹力图、D-二聚体及纤维蛋白原的相关性

任朝凤，刘 芬，杨丽芬，吴 涛，赵娅琳

（昆明市第一人民医院呼吸与危重症医学科，云南昆明 650011）

肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，它是目前临床的一种常见病，但由于其临床表现复杂，所以在临床容易误诊，目前是临床死亡率较高的一个疾病[1-2]。因此临床及时而正确诊断肺血栓栓塞，同时对疾病的严重程度做出准确的评估及及时的治疗对患者是至关重要的。CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiogram，CTPA）检查可以发现中心肺动脉内栓子，但对段以下栓塞容易造成误诊及漏诊。介入下肺动脉造影检查一直被认为是诊断肺血栓栓塞的“金标准”，但由于其为有创性检查，且技术要求较高，在基层医院难以开展，使其临床应用受到限制。血栓弹力图（thrombelastograph，TEG）是一种以细胞学为基础的凝血检测模式，能在短时间内用微量全血监测凝血全貌[3]。为此，笔者联系血栓弹力图、D-二聚体及纤维蛋白原检测水平对肺血栓栓塞症进行诊断，以提高对PTE 诊断的准确度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2018 年5 月至2019 年5 月在昆明市第一人民医院住院确诊为肺动脉血栓栓塞症的患者40 例为研究组，其中男21 例，女19 例，年龄62～85 岁；对照组为同期住院经CT 肺动脉造影、头颅CT 及下肢血管B 超等检查排外患有血栓栓塞性疾病的41 例患者为对照组，其中男22 例，女19 例，年龄60～84 岁。

1.2 标本采集

均于清晨空腹状态下采集静脉血肝素抗凝血3 mL，0.109 mol/L 拘橼酸钠抗凝5 mL，2 h 内检测完成。

1.3 仪器和试剂

血栓弹力图检测采用乐普科技提供的（CFMS西芬斯）检测仪，选用试剂为原装配套试剂；D-D及FIB 均采用STAR 全自动凝血分析仪检测，选用试剂为原装配套试剂。

1.4 统计学处理

数据分析用SPSS 软件包。计量资料正态分布用描述，两组资料的比较用t检验。计量资料不服从正态分布用M（P25，P75）描述，两组资料比较用Wilcoxon 秩和检验。相关性分析用Spearman秩相关分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

栓塞组和对照组六个指标的比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。其中栓塞组的K 和R 小于对照组；而栓塞组的MA、α 角、FIB 和DD 均高于对照组。栓塞组和对照组FIB 与K、R、MA 和α 角的相关分析中，只有栓塞组的FIB 和R 有相关性，rs=0.544，P=0.009，正相关。FIB 和其他指标无相关关系（P＞0.05），见表2。栓塞组和对照组DD 与K、R、MA 和α 角的相关分析中，不论是栓塞组还是对照组，DD 和其他指标均无相关关系（P＞0.05），见表3。相关性分析中如果不分组，把两组数据合并分析，结果为：FIB 与K、R均无相关关系（P＞0.05）。FIB 与MA 正相关，rs=0.388，P=0.015。FIB 与α 角正相关，rs=0.393，P=0.013。DD 与K、R、MA 和α 角均有相关关系（P＜0.05）。DD 与K 负相关，rs=-0.655，P＜0.001。DD 与R 负相关，rs=-0.715，P＜0.001。DD 与MA 正相关，rs=0.603，P＜0.001。DD 与α 角正相关，rs=0.764，P＜0.001，见表4。

表1 栓塞组和对照组相关指标的比较[（）/M(P25,P75)]Tab.1 Comparisons of relevant indexes of the embolization group and control group [（）/M(P25,P75)]

表1 栓塞组和对照组相关指标的比较[（）/M(P25,P75)]Tab.1 Comparisons of relevant indexes of the embolization group and control group [（）/M(P25,P75)]

注：*为P ＜0.05，差异有统计学意义。

表2 栓塞组和对照组FIB 与其他指标的相关性分析Tab.2 A correlation analysis of FIB with other indexes in the embolization group and control group

表3 栓塞组和对照组DD 与其他指标的相关性分析Tab.3 A correlation analysis of DD with other indexes in the embolization group and control group

表4 FIB 和DD 与其他指标的相关性分析Tab.4 A correlation analysis of FIB and DD with other indicators

3 讨论

随着人口老龄化的不断加剧，PTE 的发病率也不断增高，尤其是长期卧床的老年患者。CTPA 是目前最常用于临床诊断PTE 的检查方法，但对段以下血栓或完全机化的栓子则可能为阴性。肺动脉造影目前仍是诊断PTE 的金标准，但由于其为有创性检查，使其临床应用受到限制。血浆D-二聚体是血栓排查常见的一项指标，对血栓形成具有高度的诊断敏感性，但其结果影像因素较多，特异性较差，因此多用于排除诊断[4-5]。FIB 与D-D类似，对机体继发性纤溶亢进及高凝状态的反应有一定敏感性，但特异性差。血栓弹力图检查主要是利用血栓弹性扫描仪将凝血动态过程描述出来，模拟体内凝血的全过程[6]，其检查结果受到各成分之间的相互影响，更能真实的反应机体内的凝血状态。本研究显示，联合检测血栓弹力图、D-二聚体及纤维蛋白原可明显提高诊断PTE 的敏感性及特异性，且相对于静脉造影检查具有快速、简便、价格低廉等优点。

出血与止血是一个动态的凝血过程，凝血现象也是机体中各类纤溶系统与促凝系统相互平衡与调节的结果[7]。当机体组织受到损伤时，屏障功能受到破坏，凝血物质则会被大量释放到血液当中，进而导致凝血功能发生异常[8-9]。凝血的最终过程是血凝块的形成，血凝块在形成和溶解的过程中会引起物理弹性、力度的变化，这则是TEG 检测的基本原理。相对于FIB 及D-D，TEG 对凝血功能变化的反映更加全面，而且其动态变化对于部分微小血栓的形成具有更好的诊断敏感感性。研究表明，当患者凝血因子减少至正常的30%-50%时，常规凝血检查其活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间才有显著性变化[10-11，此时血栓弹力图的优点则更加显著。

本研究显示，肺血栓栓塞组α 角、MA 值、FIB、D-D 水平均明显高于对照组;而K 值及R 值则明显低于对照组。将两组数据合并分析，结果发现FIB 与MA、α 角正相关。DD 与K、R 负相关。DD 与MA、α 角正相关。所以TEG 检测对于肺血栓栓塞的诊断具有实用价值，联合检测血栓弹力图、D-二聚体及纤维蛋白原可弥补单项检测的不足，可减少临床漏诊及误诊，值得在临床推广、运用。