异种脱细胞真皮结合封闭负压引流技术临时重建巨大Ⅲ型腹壁缺损

井刚 潘云川 王君

巨大Ⅲ型腹壁缺损是指宽度≥12 cm的腹壁全层缺损[1]，常由严重外伤所致，如爆炸伤、高压电击伤等。部分患者因创面污染严重、合并肠管损伤，存在多次手术探查腹腔的可能性，不适合即刻修复缺损，常采用早期临时性腹腔关闭，待患者全身情况稳定、具备手术修复条件后，再行确定性的腹壁修复重建[2]。临时重建腹壁使用何种材料才能有效保护腹腔内脏器，同时又可以充分引流腹腔内渗出液、有效控制腹腔感染，为二期重建腹壁创造良好的创面床，一直是临床关注的问题。2015年1月至2018年8月，我科采用打孔的异种脱细胞真皮(Acellular dermal matrix，ADM)作为衬里，结合负压封闭引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)临时关闭腹腔，可及时吸收腹腔内渗出液，有效控制腹腔感染，同时避免肠管损伤，效果优良，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共6例，均为男性；年龄40～55岁，平均42.5岁。受伤原因：爆炸伤5例、高压电击伤1例。6例伤者入院时腹壁受损，其中3例腹壁爆裂、肠管外露。触诊均有腹部压痛，听诊肠鸣音弱。腹部CT平扫均提示膈下游离气体存在。伤后积极补液抗休克，使用抗生素抗感染，急诊手术清创，清创后腹壁全层缺损约15 cm×12 cm～18 cm×15 cm，6例伤者大网膜均有不同程度损伤并伴有肠管破裂或坏死、腹腔污染。

1.2 手术方法和术后处理

6例患者均在伤后8 h内急诊气管插管全麻下手术。术中彻底清除腹壁坏死组织及腹膜，切除受损或坏死肠管，给予小肠吻合、结肠造瘘，彻底清洗腹腔后置管引流。将ADM(江苏优创生物医学科技有限公司)根据腹壁全层缺损大小适当放大后进行修剪，使用尖刀打孔(1/3 cm2，长度约0.4 ～0.5 cm)，以单股不可吸收3-0 prolene缝线将ADM与肌筋膜边缘连续缝合固定，针距均匀，保持ADM平整，避免卷曲、移位。VSD覆盖于ADM上与腹壁间断缝合，贴膜封闭后连接负压。术后抗感染、肠外营养支持、保持VSD通畅引流，密切观察腹腔引流量及引流液性状。对于术后负压值无相关文献报道，本研究设定于15～20 Kpa，能够达到密闭良好，见泡沫收缩即可。

2 结果

术后5例患者均无明显腹壁伤口疼痛症状，二期重建腹壁缺损时发现ADM与肠管无黏连，受损肠管水肿减轻，腹腔内渗液引流通畅，腹腔无严重感染。1例高压电击伤患者术后第5天出现吻合口瘘，手术清洗腹腔、造瘘后再次使用打孔的ADM及VSD临时关腹并每周更换1次，6周后发现裸露的肠管黏连成片，浆膜层长满鲜红色肉芽。

3 典型病例

患者，男，43岁，因“左上肢、腹部高压电击伤8 h”入院。既往体健，入院时体温36.8 ℃，心率69 bpm，血压134/99 mmHg，血氧饱和度93%。神志淡漠，腹壁大片皮肤碳化，靠脐部皮肤爆裂破入腹腔，部分肠管脱出并呈紫黑色(图1 A)，腹部CT提示膈下游离气体。诊断：高压电击伤10%(Ⅲ°10% 左上肢、腹部)；肠破裂。入院后急诊手术探查，术中见腹壁全层坏死(大小18 cm×15 cm)，大网膜大部分坏死，小肠部分坏死，横结肠穿孔(图1B)。予烧伤切痂术、小肠部分切除、横结肠部分切除造瘘、打孔ADM联合VSD关腹(图1C)。术后第5天发现VSD黄染、腹腔引流液浑浊且量多，打开腹腔发现ADM污染严重，小肠吻合口瘘(图1D)。冲洗腹腔、小肠造瘘，同样方法临时关闭腹腔。

术后严密观察腹腔引流量、颜色，以及VSD通畅情况。发现引流液异常或VSD引流不畅及时予以更换。使用广谱抗生素抗感染、肠外营养支持治疗。每周更换ADM及VSD，治疗6周后发现裸露的肠管黏连成片，浆膜层长满鲜红色肉芽(图1E)。

A：治疗前；B：手术清创探查；C：打孔ADM联合VSD治疗；D：术后5 d时创面感染；E：再次打孔ADM联合VSD治疗后6周A: Before treatment; B: Surgical debridement exploration; C: dc-ADM combined with VSD treatment; D: Wound infection 5 days after operation; E: 6 weeks after the second treatments of dc-ADM combined with VSD

4 讨论

外伤导致的巨大Ⅲ型腹壁缺损临床较少见，此类患者创面污染重，且常合并大网膜受损、肠破裂、内脏水肿，早期清创后易发生腹腔感染或迟发性肠瘘等，腹壁缺损的重建仍采用传统的早期扩创临时关闭腹腔，延期闭合治疗的原则[2-3]。

腹壁缺损的创面准备与感染控制是腹壁重建成功的关键。早期清创后如何临时关闭腹腔，保护外露脏器、防止腹腔感染，已有很多相关报道[4-5]。近年来，有文献报道了将合成不可吸收材料、生物补片和VSD等成功用于腹壁缺损的重建[6-7]。ADM作为一种生物补片，其主要成分为胶原蛋白，表面光滑，可促进组织再生，具有良好的组织相容性、足够的短期抗张力强度、抗感染性及安全性，在清创后大网膜缺损、肠管外露的状况下以其作为衬里，不会造成肠管损伤。但单独使用生物补片关腹，腹腔封闭效果差，需经常换药，腹腔易受外界细菌感染，创缘渗液不能被及时、有效引出，创周组织及腹腔感染率高，从而加重病情、延长腹壁重建时间。

VSD克服了单独使用ADM关腹的缺点，其优点主要包括：①形成局部封闭环境，隔绝外界细菌侵入，降低感染概率；②避免换药给患者带来的痛苦；③控制腹腔渗液，吸收过多的含有蛋白酶的积液，减少细菌数量；④避免腹壁组织过度回缩；⑤改善局部血流灌注，促进组织增生，减轻组织水肿；⑥降低腹内压。VSD尤其适合于伴严重污染的腹壁缺损[8]。Bruhin等[9]推荐首选VSD临时关腹，但我们发现，若大网膜坏死、肠管受损，VSD材料直接与肠管接触，因其表面不光滑会引起与肠管的黏连，损伤肠管，需使用防黏连的材料作为衬里联合关腹。

因ADM无孔隙，若直接使用腹腔内渗液无法被VSD材料充分引出，影响VSD治疗效果，采用尖刀细密打孔可克服上述缺点。以打孔的ADM作为衬里并联合VSD，既可保护裸露的肠管，又可充分引流腹腔内及腹壁创缘渗液，有利于腹腔感染的控制。在排除迟发性肠瘘后可依据患者供区及受区情况，决定后续具体的修复方案。

5 结论

对于需分次手术修复的巨大Ⅲ型腹壁缺损，早期使用打孔的异种脱细胞真皮基质敷料结合VSD暂时性关腹，可保护外露肠管并充分引流腹腔内渗出液，有效控制腹腔感染，为后期腹壁重建打下良好基础。