不同退管时机对重症患者经皮扩张气管切开术的影响

周政清

（佛山市禅城区中心医院 重症医学科，广东 佛山528031）

0 前言

经皮扩张气管切开术 （percutaneous dilational tracheostomy，PDT） 是目前临床应用广泛的一种微创气管切开技术，具有简易快速、可在病床边施行、安全等多种优势［1］。 而在日益广泛的临床应用中，PDT 的手术流程和手术方法也得到持续改进和完善。 退出部分气管导管是PDT 术程中的重要环节，但由于PDT 在穿刺和扩张过程中具有一定的盲目性，对手术操作者的经验要求较高。 PDT 反复穿刺等情况易造成气管后壁损伤，甚至危及患者生命［2］。 而针对PDT 技术存在的缺陷，有研究［3］提出在非常规使用纤维支气管镜或实时超声引导的前提下，PDT 延迟退出气管导管或可避免气管后壁损伤以及气管食管瘘的发生。 本研究选取162 例接受PDT 手术治疗的重症患者分别给予术前退管和延迟退管处理，旨在为PDT 的临床应用和改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年12 月至2018 年12 月期间于我院接受PDT 治疗的162 例重症患者。 纳入标准： 年龄＞18 岁； 血流动力学相对稳定； 临床资料完整； 自愿接受PDT 手术治疗；手术过程中未使用纤支镜或实时超声引导。 排除标准： 巨大甲状腺； 既往气管切开术史； 严重凝血功能障碍； 体重指数＞32 kg／m2； 颈椎骨折或脱位； 合并感染。 162 例患者采用随机数字表法分为术前退管组 （n=81） 和延迟退管组 （n=81）。 术前退管组男40 例，女41 例； 年龄26～65 岁，平均年龄 （42.16±6.30） 岁； 原发疾病： 颅脑损伤33 例，脑血管意外27 例，呼吸系统16 例，其他5 例； 急性生理与慢性健康评分 （APACHEⅡ评分） 16～31 分，平均 （23.19±3.87） 分。 延迟退管组男43 例，女38 例； 年龄29～65 岁，平均 （42.69±6.47） 岁；原发疾病： 颅脑损伤31 例，脑血管意外25 例，呼吸系统18 例，其他7 例； APACHEⅡ评分17～33 分，平均 （23.48±3.64）分。 两组的基线资料比较无显著差异 （P＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法 两组均接受PORTEX 法经皮扩张气管切开术治疗。 术前退管组： 患者取仰卧位，肩背部垫高使头后仰暴露气管，气管插管尖端退至距门齿16～18 cm，取第2、3 气管环之间颈正中部位为穿刺点。 术区常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉，水平横向切开皮肤1.5 cm； 用已抽取生理盐水的注射器带穿刺针及穿刺套管垂直进针，有突破感、回吸见大量气泡后拔出穿刺针芯，沿穿刺套管置入导丝10～15 cm； 拔出穿刺套管，沿导丝置入扩张钳扩张软组织至扩张钳可经气管前壁进入气管管腔； 取出扩张钳，沿导丝置入气切导管，拔出导丝和导管管芯，经气切导管吸痰后气囊充气，妥善固定，连接呼吸机机械通气。 延迟退管组： 患者术前不退出部分气管插管，扩张钳扩张完毕后再将气管插管尖端后退至距门齿16～18 cm，其余操作同术前退管组。

表1 两组的手术操作情况比较 （±s，n）

表1 两组的手术操作情况比较 （±s，n）

组别 n 手术操作时间 （min）术中出血量 （mL）术中误吸生命体征显著波动镇静镇痛药物使用剂量 一次丙泊酚（mg）咪唑安定（mg）芬太尼（mg）成功导丝置入困难套管置入困难中转传统手术术前退管组 81 6.81±1.32 5.60±2.17 4 13 62.15±6.65 9.72±1.77 1.03±0.16 74 1 1 2延迟退管组 81 7.02±1.44 5.99±1.25 13 38 68.74±9.18 11.04±1.24 1.28±0.10 68 7 9 4 t／χ2 0.968 1.402 5.323 17.886 5.232 5.497 11.925 2.054 5.644 6.821 0.692 P 0.335 0.163 0.021 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.152 0.018 0.009 0.405

1.3 观察指标 记录两组的手术操作情况： 手术操作时间、术中出血量、术中误吸、生命体征显著波动、镇静镇痛药物使用剂量 （丙泊酚、咪唑安定、芬太尼）、一次成功、导丝置入困难、套管置入困难、中转传统手术； 记录并发症发生情况： 术后大出血、气胸、皮下／纵膈气肿、气管后壁损伤、气管食管瘘、低氧血症、切口感染、肺部感染。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0 软件处理数据，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术操作情况比较 两组的手术操作时间、术中出血量、一次成功率和中转传统手术比例比较无统计学差异 （P＞0.05）； 延迟退管组的术中误吸比例、生命体征显著波动比例、导丝置入困难比例、套管置入困难比例均高于术前退管组，丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量均高于术前退管组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表1。

2.2 两组的术后并发症比较 两组的术后大出血、气胸、皮下／纵膈气肿、气管后壁损伤、气管食管瘘、低氧血症、切口感染、肺部感染等发生率均无统计学差异 （P＞0.05），术前退管组的总并发症发生率显著低于延迟退管组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的术后并发症比较 （n）

3 讨论

PDT 因其简单、快速、微创、并发症少的特点，已被广泛应用于重症医学领域的临床救治。 近年来，随着PDT 临床应用经验的日渐丰富，PDT 手术的方式、流程步骤等均得到改良。气管插管作为重症患者保持气道通畅和维持氧供的重要保障，对PDT 手术的安全性和可操作性也有较大影响。

本研究分别对PDT 患者实施术前退管和延迟退管，结果显示延迟退管组患者的术中生命体征波动更明显，镇痛药物使用剂量更大。 分析原因，可能与PDT 操作过程中气管插管气囊放气造成通气下降、氧供减少及退出气管插管等动作造成气道痉挛，引起心率、血压、血氧饱和度等生命体征的快速大幅度变化有关［4］。 而未退出的气管导管占据主气管内大部分空间，也会阻碍导丝置入或导致导丝盘绕，发生导丝置入困难。 此外，PDT 手术并不能确切有效地清除气囊上分泌物。 而在正常气管插管状态下，如在未退出气管导管时进行PDT，穿刺针有较高概率刺破气囊，使分泌物下流进入小气道，导致误吸，甚至增加肺部感染风险［5］。 气管后壁损伤是PDT 术中最严重的并发症之一，甚至可导致气管食管瘘。 既往研究［6］显示，延迟退管可缓解和减少套管针穿刺气管、导丝送入及扩张钳扩张等操作等对气管后壁的损伤，可能有助于降低气管后壁损伤风险。本研究术前退管组的总并发症发生率更低，考虑与主治医生PDT操作经验丰富及近年来床旁超声和纤维支气管镜的使用有关。

综上所述，标准流程的术前退管具有更高的临床操作性和更低的技术风险，且有助于降低临床麻醉药物的使用剂量。