腹膜前间隙修补术对成人腹股沟疝患者术后恢复及并发症的影响

谢志华，龚独辉

（广州市番禺区沙湾人民医院 普外科，广东 广州511483）

成人腹股沟疝是指年龄＞18 岁的成年人出现位于大腿和腹部交界处的腹股沟部位的腹外疝，是普通外科临床较为常见的一种腹外疝，约占腹外疝总数的85%。 成人腹股沟疝的病因包括先天性因素 （如鞘状突未闭）、后天性因素 （如长期便秘，老慢支所致的慢性咳嗽或咳痰引起的腹腔压力变化，各种原因引起的腹壁薄弱） 等，患者早期无明显症状，后期常伴肠粘连、腹胀等症状，部分患者会出现绞窄、肠坏死，严重者甚至会死亡［1］。 手术则是目前治疗该疾病的唯一有效的手段［2-3］。故本研究分析腹膜前间隙修补术对成人腹股沟疝患者术后恢复及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年1 月至2019 年3 月我院收治的300 例成人腹股沟疝患者，其中男165 例，女135 例，根据随机数表法分为两组各150 例。 A 组男82 例，女68 例； 年龄24～84 岁，平均 （53.15±11.24） 岁； 双侧腹股沟疝42 例，单侧腹股沟疝105 例，股疝3 例。 B 组男83 例，女67 例； 年龄23～85 岁，平均 （52.85±11.62） 岁； 双侧腹股沟疝39 例，单侧腹股沟疝105 例，股疝6 例。 两组的一般资料比较无统计学差异 （P＞0.05），具有可比性。 本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准： 符合 《成人腹股沟疝诊疗指南 （2014年版）》［4］中相关诊断标准； 知情并自愿签署手术同意书。 排除标准： 存在本研究手术相关禁忌证者； 严重凝血功能障碍或心肝肾等功能不全者； 精神疾病或软组织肿瘤或动脉瘤者； 存在急性肠梗阻或肠穿孔及腹腔内感染者； 拒绝参与研究者。

1.3 治疗方法 A 组行腹腔镜全腹膜外疝修补术 （TEP） 治疗，操作步骤为： 全麻后协助患者取平卧位，于肚脐下作1.5 cm 左右的长切口，依次将皮下组织至腹白线切开，同时将腹直肌向两侧方向牵引开。 对腹直肌背面与后鞘之间的间隙予以钝性分离，扩大此间隙，置入10 mm 套管，在进入机体腹膜前间隙的同时充入二氧化碳 （CO2），将压力维持在10～15 mm Hg 之间，此后置入腹腔镜。 在腹腔镜直视下在耻骨与脐联合连线的上、下1／3 位置分别放入直径为5 mm 的套管，分别作为主、副操作孔。 随后游离机体腹膜前间隙，确定好腹壁下动脉的走向，裸露腹股沟外环，对斜疝、直疝类型进行仔细分辨。 游离机体疝囊，操作为向外直至髂腰肌和髂前上棘，向内直至耻骨联合并越过中线，向上直至联合肌腱上约2 cm 处，继续向下进行游离，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方至精索腹壁化，此后置入补片将其展开平铺并将整个腹股沟底部完全覆盖，应用可吸收胶水将其粘合固定，最后去镜、放气，缝合、包扎术口，术毕。 B 组行腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP） 治疗，于诱导全麻后协助患者取头低脚高位，于肚脐下作长度约1.5 cm 切口，将气腹针插入其中，建立CO2人工气腹，压力设置在10～13 mm Hg 之间。 放入30°腹腔镜，对切口周围状况进行详细观察，在机体腹直肌的外缘两侧分别放入直径为5 mm 的套管，并于疝内环的上缘腹膜部位开一个弧形切口，沿体内疝囊壁行游离操作，方法为向外直至髂腰肌和髂前上棘，向内直至耻骨联合并越过中线，向上直至联合肌腱上约2 cm 处，继续向下进行游离，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方至精索腹壁化，此后将输精管、疝囊等腹膜前组织进行充分分离。 随后将补片铺平放入，将缺损区充分覆盖，采用可吸收胶水将其粘合固定，使用可吸收线关闭腹膜，退镜放气，缝合、包扎切口，术毕。 两组患者均使用轻质量补片。

1.4 观察指标 ①术后恢复指标： 记录两组的下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后最高体温及住院时间。 ②术后并发症： 包括切口感染、血肿、尿潴留、暂时性感觉神经障碍等。③复发： 术后随访3 个月，记录复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t 检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复指标 A 组的下床活动时间及胃肠功能恢复时间均较B 组短，差异有统计学意义 （P＜0.05）； 两组的术后最高体温及住院时间相比，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表1。

表1 两组的术后恢复指标比较 （±s）

表1 两组的术后恢复指标比较 （±s）

组别 n 下床活动时间 （d）住院时间（d）A 组 150 1.09±0.24 17.98±1.24 37.53±0.14 4.23±1.03 B 组 150 1.72±0.36 21.12±1.42 37.56±0.18 4.46±1.12 t 17.833 20.399 1.611 1.851 P 0.000 0.000 0.108 0.065胃肠功能恢复时间 （h）术后最高体温 （℃）

2.2 术后并发症与复发情况 两组的术后并发症发生率及复发率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表2。

表2 两组的术后并发症与复发情况比较 ［n （%）］

3 讨论

随着微创技术的不断发展与完善，腹腔镜腹股沟疝修补术已成为当前治疗成人腹股沟疝的主要手段，它属于一种经后入路的腹膜前间隙修补手术，分为TEP 和TAPP 两种，适应证［5］包括除嵌顿疝外的各种直疝、斜疝及股疝，同时还可治疗双侧疝，及时找出隐匿疝，且在复发疝的治疗上具有显著优势。

本研究结果显示，A 组的下床活动时间及胃肠功能恢复时间均短于B 组，但两组的术后最高体温、住院时间、术后并发症发生率及复发率无显著差异，表明这两种腹膜前间隙修补术均可有效治疗成人腹股沟疝患者，降低并发症发生率及术后复发率，但TEP 更利于加快术后恢复。 分析原因在于，TEP 和TAPP 的手术原理大致相同，均是将补片置于腹膜与腹横筋膜间的腹股沟区域中的第二间隙 （腹膜前间隙） 内，而置入的补片可在一定程度上作为一块完好的腹横筋膜，进而使腹股沟区域的薄弱或缺损部位能够得到彻底的修复，从而达到治疗腹股沟疝的目的［6］。 两者的主要区别在于进入机体腹膜前间隙的方式不同，TAPP 通过机体腹腔进入腹膜前间隙，TEP 则是通过完全的腹膜外途径进入腹膜前间隙。 相对而言，TAPP 的手术空间较大，可直接进入患者的腹腔内部，操作相对容易，能够更为清晰地观察内容物及隐匿疝，但由于其游离面较大，因此其出现阴囊积血、神经和内脏受损等的机率也相对较大，相对于TEP 手术，患者的胃肠功能恢复时间较慢，下床活动时间也相对较晚，但由于其视野较为清晰故并发症也较少； 而TEP 手术由于无需进入腹腔，不会使机体腹膜受损，保障了腹膜的完整性，从而使血肿等并发症发生率相对减少，但手术操作对专业技术的要求相对较高［7-8］。 两种术式均能完整地将腹股沟缺损区域修复，从而显著改善患者的临床症状，促进身体恢复。

综上所述，TAPP 与TEP 治疗成人腹股沟疝均有较好的临床效果，术后并发症发生率及复发率均较低，但TEP 更利于术后快速恢复，临床可根据患者的实际情况选择合适的手术方式。