基于结构方程模型的全科医生岗位胜任力要素研究

方金鸣 陶红兵 彭义香 刘 玲

1武汉市第四医院·华中科技大学同济医学院附属普爱医院，武汉，430033；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；3华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉，430030；4华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，武汉，430014

随着社会健康意识的提高，居民对医疗卫生服务的需求也日益增长，本轮医改将提升基层医疗卫生机构的服务能力、发挥全科医生“守门人”的作用列入了核心内容[1]。全科医生工作能力和综合素质评价是传统考核体系中的难点，在人力资源管理中，胜任力是反映人员实际工作能力的良好依据[2]。本研究基于前期调查和分析，对全科医生岗位胜任力模型进行验证，并探索岗位胜任力各要素之间的关系，为完善现阶段全科医生评价体系提供参考。

1资料来源与方法

1.1 研究对象及胜任力条目

对2005-2017年参与武汉市全科医生转岗培训项目的195名学员进行问卷调查。问卷含5类一级指标和23个二级指标，分别是以患者为中心(以患者需求为基础提供服务；维护患者尊严；尊重患者的价值观和偏好；认真倾听患者的想法和倾诉，在情感及心理上给予支持；保护患者隐私以及确保患者病情的保密性；与患者本人和家属共享完整的、无偏倚的信息；能让患者和家属共同参与治疗过程)、职业素养(具备临床医学基础知识和诊疗技能；具备疾病防控和公共卫生服务能力；具备居民健康管理能力；具备社区慢病管理能力；掌握基层卫生服务管理的方法和程序)、团队协作(善于协调团队成员之间的关系；愿意跟同事分享工作技巧和心得；与其他科室建立良好的合作关系；以团队合作的方式制定病人的诊疗方案)、解决问题(能够妥善处理医疗卫生专业问题；面对突发医疗卫生事件，有应急处置能力；对于超出自身能力的问题，能够获取支援来解决；具备系统分析复杂事件和决策的能力)和学习能力(有阅读专业文献和书籍的习惯；能通过实践操作、进修和培训来提高自己的技能；能经常归纳总结，以提高自己的专业水平)。要求调查对象根据岗位胜任力条目，对自己的各项能力进行评价，采用Likert 5级评分，得分越高，岗位胜任力越强。共回收有效问卷195份。

1.2 研究方法

运用AMOS模型对胜任力条目进行验证性因子分析，分别以一级指标和所属的二级指标构建5个测量模型，修正达到模型适配，随后进行信度和效度分析，最后将测量模型中标准化因素负荷量作为权重，计算5个一级指标的加权得分[3-4]，以得分构建结构模型。

1.3 研究假设

基于文献分析，研究假设“以患者为中心”可以影响“职业素养”、“团队协作”、“解决问题”和“学习能力”；“职业素养”、“团队协作”、“学习能力”可以影响“解决问题”，定义为确定路径。“团队协作”、“学习能力”、“职业素养”三个因素之间的关系尚不明确，定义为待筛选的路径，以此为基础构建结构方程模型，使用AMOS的模型探索功能，探索BIC0和BCC0最小值的模型为最终模型。

2 结果

2.1 构建测量模型

5个测量模型经修正后都能顺利收敛，未见负的方差和大于1的标准化路径系数，模型拟合良好。

“以患者为中心”的测量模型见图1，路径系数分别为0.70、0.57、0.83、0.78、0.81、0.72、0.93，均达到显著，CMIN=12.238,DF=9,P=0.2,CMIN/DF=1.36,AGFI=0.945,GFI=0.982,RMSEA=0.043,RMR=0.01。

图1 “以患者为中心”的测量模型

“职业素养”的测量模型见图2，路径系数分别为0.70、0.75、0.74、0.90、0.87，均达到显著，CMIN=4.176,DF=3,P=0.243,CMIN/DF=1.392,AGFI=0.957,GFI=0.991,RMSEA=0.045,RMR=0.007。

图2 “职业素养”的测量模型

“团队协作”的测量模型见图3，路径系数分别为0.72、0.77、0.83、0.85，均达到显著，CMIN=0.705,DF=1,P=0.401,CMIN/DF=0.705,AGFI=0.982,GFI=0.998,RMSEA=0,RMR=0.004。

图3 “团队协作”的测量模型

“解决问题”的测量模型见图4，路径系数分别为0.66、0.59、0.82、0.70，均达到显著，CMIN=3.015,DF=2,P=0.221,CMIN/DF=1.508,AGFI=0.963,GFI=0.993,RMSEA=0.051,RMR=0.01。

图4 “解决问题”的测量模型

“学习能力”测量模型见图5，为饱和模型，路径系数分别为0.61、0.66、0.81，均达到显著，CMIN=0,DF=0,其余参数无法估计。

图5 “学习能力”的测量模型

2.2 信度和效度分析

在结构方程模型中，λ为标准化因素负荷量；λ2为信度系数；θ为测量误差，计算公式为θ=(1-λ2)；信度的衡量指标为组合信度ρC，计算公式为ρC=(∑λ)2/[(∑λ)2+∑(θ)]，当因素构念的ρV高于0.6时，代表其信度良好；效度的衡量指标为平均方差抽取量ρV，计算公式为ρV=(∑λ2)/[(∑λ2)+∑(θ)]，当因素构念的ρC高于0.5时，代表其效度良好[5]。本问卷一级指标的组合信度均高于0.6，表明信度良好；本问卷“以患者为中心”、“职业素养”、“团队协作”3个维度的平均方差抽取量高于0.5，而“解决问题”和“学习能力”为0.49，略低于标准值，问卷效度尚可。见表1。

表1 模型信度和效度

2.3 构建结构模型

将测量模型的因素负荷作为权重，计算五个一级指标的加权得分，公式为：

以患者为中心=(0.7×a1+0.57×a12+0.83×a6+0.78×a8+0.81×a10+0.72×a11+0.93×a9)/7

职业素养=(0.70×a7+0.75×a23+0.74×a22+0.9×a24+0.87×a25)/5

团队协作=(0.72×a19+0.77×a16+0.83×a13+0.85×a14)/4

解决问题=(0.66×a18+0.59×a1+0.82×a4+0.7×a3)/4

学习能力=(0.61×a15+0.66×a20+0.81×a17)/3

以得分值构建结构模型，按研究假设，绘制确定路径和待筛选路径，经模型探索得到最合适路径，如图6。其中“学习能力”对“解决问题”直接影响的标准化路径系数不显著，将其删除。模型中未见负的方差和大于1的标准化路径系数，剩余路径均显著，模型顺利收敛，CHI-SQUARE=1.369，DF=2,P=0.504,BIC0=0,BCC0=0,AGFI=0.979,GFI=0.997,RMSEA=0,RMR=0.004。其中“以患者为中心”对“职业素养”、“团队协作”、“解决问题”和“学习能力”的标准化路径系数分别为0.61、0.26、0.36、0.44，均为显著的正向影响，“学习能力”对“职业素养”的标准化路径系数为0.22，有显著性正向影响，“职业素养”对“团队协作”的标准化路径系数为0.52，有显著性正向影响，“团队协作”和“职业素养”对“解决问题”标准化路径系数分别为0.30、0.15，有显著性正向影响，见表2。

图6 全科医生岗位胜任力要素的内在结构模型

表2 结构模型参数估计摘要表

注：←路径影响关系，*P<0.05。

3 讨论

3.1 全科医生岗位胜任力模型的研究趋势

既往的岗位胜任力研究主要在于确定胜任力模型框架，如世界家庭医师组织、美国毕业后医学教育认证委员会、英国皇家全科医师学会、加拿大皇家医师学会均确定了本国的全科医生素质框架[6-9]。随后，学者根据医学理念的发展，不断补充完善胜任力要素，如思考和解决问题的能力、应对压力的能力、特定条件下的处置能力、处理精神健康问题能力等[10-13]。随着研究的深入，对胜任力要素赋予不同权重、验证胜任力模型的区分度、对胜任模型进行应用也成为了研究的重点[14-16]。然而，大多数研究都将胜任力各潜在要素之间视作共变关系(即相关关系)，随着结构方程模型的扩展，学者逐渐意识到，胜任力潜在要素之间可能具有某种路径的指向，如蒋陆娟等认为医疗卫生服务知识、医疗卫生服务技能、个性特质分别对医患关系和工作满意度有显著正向影响，动机和需要对医患关系有显著正向影响，医患关系在胜任力与乡村医生工作满意度之间起到部分中介作用[17]。申正付发现全科医生胜任力可以正向预测工作满意度；工作绩效是全科医生岗位胜任力和工作满意度之间的中介变量；组织认同是工作绩效和工作满意度之间的中介变量，工作绩效和组织认同在全科医生岗位胜任力和工作满意度之间起链式中介作用[18]。对岗位胜任力潜在要素之间关系的研究，对于完善既往研究成果，促进理论上的逻辑自洽有着重要意义。

3.2 全科医生岗位胜任力要素之间的因果关系

本研究在前期岗位胜任力框架研究的基础上，挖掘了各要素之间的相互影响作用。一是“以患者为中心”为现阶段全科医生胜任力的基础条件，医务人员的思维模式、行医格局，均要以患者的需求、利益和尊严为基础，反映了新时代全科医生的执业基准。二是“解决问题”是岗位胜任力的最终要求，所有胜任力素质最终都应转化为问题的解决，才能体现全科医生的实际服务能力。三是“学习能力”、“职业素养”、“团队协作”为中介作用，对“解决问题”都有正向影响。这表明医务人员需要通过不断学习和更新知识，提升职业素养和工作能力，重视团队之间的配合，才能更好地解决实际问题。本研究发现的潜在要素之间的因果关系，对于合理解释模型，做了重要的补充。

3.3 全科医生岗位胜任力模型的价值

本研究验证了前期研究构建的全科医生岗位胜任力模型，梳理了胜任力潜在要素的关系，在全科医生的培养、考核方面有很好的应用前景。一方面，可根据此模型，从胜任力要素着手，进行培训体系的设计，并根据要素之间的因果关系，做好课程的设置和衔接。另一方面，本模型为不易客观度量的定性指标和潜在变量提供了计算方法。通过各个可测量的指标的路径指向和因素负荷量的权重值，可计算出定性指标和潜在指标得分，从而避免主观评价的偏差，达到客观评价。