江苏省分级诊疗制度下基层医疗卫生机构服务能力研究

钱毅兰 王高玲

南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210023

为了解决居民“看病难、看病贵”的问题，我国一直致力于推进分级诊疗制度建设[1]。在我国，基层医疗卫生机构主要为城乡居民提供基本公共卫生和基本医疗服务，占医疗卫生机构总数的93%以上[2-3]。基层医疗卫生机构拥有充足的卫生资源和优质的服务能力是保证分级诊疗制度得以推行、落实的重要前提和要求[4]。而江苏省作为新医改的先行军，拥有着丰富的卫生资源和较为完善的医疗卫生服务制度，本研究通过对江苏省新医改实施前后基层医疗卫生机构的卫生资源配置和服务现状进行分析，并由此预测未来江苏省基层医疗卫生机构的服务能力，为更好落实分级诊疗制度、提升基层服务能力和建设“健康江苏”提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取2007-2017年江苏省统计年鉴和我国卫生和计划生育事业发展统计公报中的定量数据，考虑到新医改前后统计年鉴中评价指标的差异性，结合文献梳理，最终选定从基层人力资源(卫生人员数、卫生技术人员数、执业或执业助理医师数)、基层服务设施(基层医疗卫生机构数、床位数)和基层医疗服务量(诊疗人次数、病床使用率、入院人数、基层医疗卫生机构诊疗人次占比、基层医疗卫生机构住院人次占比)这3个维度来分析江苏省基层医疗卫生机构的卫生资源配置现状和医疗服务现状，并预测未来江苏省基层医疗卫生机构的服务承载力[1-4]。其中基层医疗卫生机构诊疗人次占比=基层医疗卫生机构年诊疗人次/全国年诊疗总人次×100%，基层医疗卫生机构住院人次占比=基层医疗卫生机构年入院人数/全国年入院总人数×100%。

1.2 研究方法

差分自回归移动平均模型(ARIMA)是一种将非平稳的时间序列转变为平稳的时间序列的方法，通过反映时间序列模型过去与现在的变化关系以此预测未来的变动趋势，是一种具有动态性、持续性且适用于各种类型时间序列数据的预测方法[5-6]。本研究对2007-2017年江苏省基层医疗卫生机构的资源配置现状和卫生服务现状进行描述性分析并构建相应的时间序列模型，采用ARIMA模型对江苏省基层医疗卫生机构卫生资源配置及医疗服务状况进行预测[7]。

1.3 统计学方法

对2007-2017年江苏省基层医疗卫生机构的相关数据进行分类整理和描述性分析，采用ARIMA模型进行预测分析。

2 结果

2.1 江苏省基层医疗卫生机构卫生资源配置情况及预测

2.1.1 基层人力资源情况及预测。2007-2017年江苏省基层医疗卫生机构中的卫生人员数、卫生技术人员数和执业(助理)医师数均呈增长趋势。ARIMA模型预测结果显示2018-2022年江苏省基层卫生人员数分别为73.18万人、77.18万人、81.27万人、85.45万人和89.71万人，呈上升趋势，年增量在3万人左右；卫生技术人员数分别为58.51万人、62.58万人、66.92万人、71.52万人和76.37万人，呈上升趋势，年增量在3.5万人左右；执业(助理)医师数分别为23.42万人、25.23万人、27.17万人、29.23万人和31.43万人，呈平稳的增长趋势，年增量在1万人左右。

2.1.2 基层服务设施配置情况及预测。2007-2017年江苏省基层医疗机构数逐年增长，其中2008年下半年到年底呈现出一个激增，2009年至2011年数量上有小幅增加，2011年到2012年机构数又有所下降，此后趋于平稳。通过预测， 2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构数分别为40351个、42220个、44088个、45956个和47825个，呈缓慢增长的趋势，年增量在1800个左右。2007-2017年江苏省基层医疗机构的床位数总体上呈逐年增长的态势，其中2009年至2011年间呈现不同程度的小幅下降，随后逐年增长，增幅相对较大。预测结果显示2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构床位数分别为9.41万张、9.70万张、9.98万张、10.27万张和10.56万张，呈较快的增长趋势，年增量在2900张左右。

2.2 江苏省基层医疗卫生机构医疗服务状况及预测

2.2.1 基层医疗卫生机构诊疗人数情况及预测。2007-2017年该项指标总体上呈逐年增长的趋势。预测结果显示2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构的诊疗人数分别为33619.42万人、35273.67万人、36925.02万人、38574.82万人和40223.80万人，呈较快的波动上升趋势，年增量在1600万人左右。预测的上线呈正增长，预测下线虽然也呈增长趋势，但增长趋于平稳，而预测线更偏向于预测上线。见图1。

图1 江苏省基层医疗卫生机构诊疗人数预测

2.2.2 基层医疗卫生机构病床使用率情况及预测。2007年至2008年该项指标有明显的降低，2008年后逐年增长，2016年至2017年病床使用率呈现较大的增长。截止到2017年底，江苏省基层医疗卫生机构的病床使用率从2008年的37.8%提升至65%。预测结果显示，2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构的病床使用率分别为66.94%、68.89%、70.83%、72.77%和74.71%，呈现出平稳增长的态势，年增长在1.9%左右。

2.2.3 基层医疗卫生机构入院人数情况及预测。2007年至2008年该指标有明显的增长，而2008年至2012年上半年有所下降，此后又呈现出较大的增长。通过预测，2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构的入院人数分别为286.57万人、298.37万人、310.17万人、321.97万人和333.77万人左右，呈现出缓慢的增长态势，年增量在11.8万人左右。预测的上线呈正向增长，而预测下线呈负向增长，预测线更偏向于预测上线。见图2。

2.2.4 基层医疗卫生机构诊疗人次占比情况及预测。2007-2017年江苏省基层医疗卫生机构的诊疗人次占比整体曲线呈上升状，2009年江苏省基层医疗卫生机构的诊疗人次占比最低，仅为2.1%。2009年到2010年诊疗人次占比急剧增长，此后呈波浪式变动。预测结果显示， 2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构的诊疗人次占比曲线仍呈波动状变化，总体保持在3.75%左右。

图2 江苏省基层医疗卫生机构入院人数预测

2.2.5 基层医疗卫生机构住院人次占比情况及预测。2007-2017年江苏省基层医疗卫生机构的住院人次占比整体曲线呈明显的下降趋势，2008年江苏省基层医疗卫生机构的住院人次占比最高，为1.44%。2010年到2012年出现明显的下降，截止到2016年底，该项指标达到最低值，仅为0.87%，2017年又出现了较小程度的上升。2018-2022年江苏省基层医疗卫生机构的住院人次占比仍将呈缓慢下降的趋势，但也存在相对较快增长的可能性，总体来看该项占比下降幅度较小，维持在1.1%的水平上。见图3。

图3 江苏省基层医疗卫生机构住院人次占比预测

3 讨论

3.1 江苏省基层医疗卫生机构各类人员数逐年增加，但增速较缓

2009年新医改实施后，江苏省基层卫生人员总数逐年增加，其中卫生技术人员数和执业(助理)医师数均稳步增长，新医改实施以来，江苏省认真落实“强基层”的要求，加大了对基层卫生人力的投入，推动了江苏省基层卫生人力的发展，在2011年基本完成了加强基层医疗卫生服务人才队伍建设的任务[8]。从预测结果来看，未来五年内，江苏省基层医疗卫生机构中卫生人才总数和卫生技术人员数稳步增长，而执业医师数则增长相对较缓，年增量不及总体的1/3，这与我国现行的医学卫生人才培养模式有着很大的关系。此外，长期以来，基层的薪酬水平和福利待遇相比二、三级医院相对较低，在科研与职称晋升上也处于弱势地位，无法形成自身的吸引力，这也在一定程度上制约着江苏省基层卫生人员的发展[9-10]。虽然江苏省拥有丰富的卫生资源，但是基层人力的增长缓慢，增长速度无法满足居民与日俱增的医疗需求，也与真正落实分级诊疗所需基层卫生人员数存在较大差距。因此，应该建立健全一系列配套的体制机制。例如适当扩大医学毕业生的存量和增量，在不缩短当前培养周期的前提下，适当扩大定向培养招生计划，改善人员数量与需求不匹配的状况，合理配置各类卫生人员数[11-12]。通过创新人才引进机制，多渠道提高人才队伍质量[1]。

3.2 江苏省基层服务设施配置逐年完善，但存在逆增长现象

江苏省基层医疗卫生机构数和床位数均逐年增长，基层服务设施逐渐完善，这一方面与基层自身发展的需要有关，另一方面与政府对基层卫生的支持有关。据资料显示，我国政府对基层医疗的财政投入逐年增长，资金的投入在大型设备的配置以及就医环境的改善方面起了重要的支撑作用[2]。预测结果显示江苏省未来基层医疗卫生机构数和床位数仍呈增长趋势，床位数相对于机构数增幅更大，这说明在分级诊疗不断推进的过程中，基层医疗卫生机构将有效地分担三级医院床位紧张的现实压力，从而解决居民在大医院“一床难求”的问题。但是，未来五年里，随着机构数和床位数的逐年增加，当资源处于饱和状态后，两者均会出现逆增长。因此，在积极推进分级诊疗制度的落实过程中，要将区域规划和医疗卫生资源规划相结合，进行整体统筹规划，充分考虑医疗卫生服务机构的功能定位、区域分布、服务能力等因素[13]，杜绝空置、闲置基层医疗卫生机构的现象。

3.3 江苏省基层医疗卫生机构服务能力得到提升，但服务量占比萎缩

江苏省2007-2017年基层医疗卫生机构服务能力不断提升，医疗卫生服务惠及更多群众。新医改实施后，江苏省基层医疗卫生机构诊疗人数得到较大幅度的增长，政府的大力支持是基层能担负起公共卫生职责的重要推力[14]。预测结果显示诊疗人数呈增长的趋势，病床使用率得到了大幅提升，入院人数也呈现出平稳增长的态势，但入院人数的预测下线呈负向增长，这与患者不信任基层医疗卫生机构有关，基层医疗卫生机构虽然服务能力有所提高，但与上级医疗机构相比仍有较大差距。长期以来，居民对基层医疗卫生机构形成了服务水平低、态度差的刻板印象，因此患者仍会优先选择大医院进行住院治疗。这种由来已久的不信任，在一定程度上阻碍了基层在分级诊疗中发挥其自身的作用。因此，可以不定期地组织居民参观基层医疗卫生机构，促进居民深入了解基层医疗卫生机构的运行状况及其首诊的责任，也可以通过家庭医生提供高质量服务，间接增加居民对基层医疗卫生机构的信任感和认可度[1]。

2007-2017年江苏省基层医疗卫生机构的诊疗人次占比呈波浪式变化，截止2017年达到最大值3.83%，未来五年该占比变化总体稳定。住院人次占比整体曲线则呈明显的下降趋势，截止到2017年底，该项指标占比为1.04%，仍处于相对较低的水平，未来五年，该占比仍将继续缓慢下降，服务量占比萎缩情况较为严峻。由此可见，虽然在未来五年，江苏省基层医疗卫生机构的床位数和病床使用率都将逐年增长，但住院人次占比呈下降趋势，这与分级诊疗未能有效落实有很大关系。基层医疗机构受上级医疗机构的影响较大，由于大医院的“虹吸效应”仍较显著，使基层在与上级医疗机构展开竞争时处于“夹缝”地带，服务量占比较低且易受到挤压。因此，要加强医联体建设，通过建立利益纽带[13]，形成利益协同机制，最终实现整体利益的最大化[4]，不断提高基层医疗卫生机构的服务能力，逐渐形成科学、有序的诊疗模式。