基于冲突分析图模型的分级诊疗系统冲突分析

姜茂敏 孔 杨 黄 钦 李海东 刘雪薇 催倩倩 曹高芳 张 榆

1 滨州医学院公共卫生与管理学院，烟台，264003；2 上海工程技术大学管理学院,上海，201620；3 南京航空航天大学经济与管理学院，南京，211106

分级诊疗制度的建立是医疗资源合理配置、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措[1]。2018年政府工作报告指出，要提高保障和改善民生水平，进一步推进分级诊疗和家庭医生签约服务。然而，由于分级诊疗涉及医疗卫生管理机构、医院、患者及其家属、社会组织等多个利益主体利益，所以一直以来进展缓慢。如何协调各利益主体的关系，实现合作共赢，成为影响分级诊疗的关键因素[2-3]。本研究从利益相关者角度出发，对医疗服务系统进行深层次剖析，建立有效的利益调适机制，探讨各利益相关者均满意的最佳方式，引导多方利益主体积极参与分级诊疗，实现协作共赢和利益整合。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2018年11月-2019年1月，通过电话、邮件及面对面方式对烟台市、济南市、青岛市3个城市，3所三级医院、3所高级以及部分政府部门的专家进行咨询。使用9级计分法，对分级诊疗系统中的各指标两两比较打分。专家纳入标准：①政府部门专家应具备本科以及以上学历，从事民政、医保、卫生等方面的工作，且从事相关工作时间大于3年；②临床医疗专家应具备硕士及以上学历，副高及以上职称，工作年限大于10年；③社会医学教育专家应具备硕士及以上学历，具有副教授及以上职称，从事社会医学教育工作年限大于5年。共对8名专家进行咨询，其中政府部门专家2人、临床医疗专家3人、社会医学教育专家3人。

为研究分级诊疗背景下医疗服务供、需、管多方冲突，鉴于疾病的复杂性和多样性，医疗服务需求的连续性和一致性，在错综复杂的冲突各方中提取4个主要的冲突决策者：医院、基层医疗卫生机构、患者、政府和医保部门应对冲突可能会采取的相关策略进行研究。

1.2 研究方法

冲突分析图模型(GMCR)是建立在经典对策论和偏对策论的基础上对冲突行为进行有效分析的决策分析方法，能够将定量分析与定性分析相结合，通过集合论和图论，最终使现实冲突行为数学模型化，用于冲突事态的过程分析及结果预测，为冲突中的决策者、政策制定者等提供战略性的建议[4-5]。本研究在冲突系统图模型的基础上采用层次分析法，构建GMCR-AHP模型，客观计算出决策者偏好的权重，将主观认知客观量化，以得到最优解。

1.3 模型设定

1.3.1 医院。出于公益目的，同时要求维持自身发展，因此医院有两个策略。①追求规模经济：开大处方，控制处方流动，提供多次医事服务费。②精细管理：规范化诊疗，加强监督，控制成本。

1.3.2 基层医疗卫生机构。出于服务公益，奉献社会的目的，同时要求加强自身服务能力，更好地为广大基层患者服务，因此基层医疗卫生机构有两个策略。①希望得到更多财政支持：希望政府拨款，获得优惠政策。②获得药品供应：希望获得常见医保内的药物供应。

1.3.3 患者。追求健康是最大目的，同时希望节省费用，因此患者有两个策略。①自主择医：为追求高质量的医疗服务选择高级别的医院就诊。②有序择医：为方便就医，减轻经济负担，选择基层首诊。

1.3.4 政府和医保部门。合理引导患者就医，建立有序就医秩序，维护医患关系，推动医疗卫生事业健康有序发展是最终目的，因此政府和医保部门有两个策略。①深化公立医院改革：严控公立医院规模，制定科学区域卫生规划。②加大医保投入：扩大医保覆盖面；加大财政对基层的投入，鼓励社会办医；改革医保支付方式；制定基层与医院、门诊与住院差别化报销比例，引导患者基层首诊。

各主体的决策者在选择各自策略时处于自由状态，当所有决策者选择相应策略后，将所有决策者的选择组合起来，即成为图模型中的“状态”。策略状态反映出某个组合形势下，各策略者选用策略间的冲突。由此可以计算出本模型采用的策略状态共有28个，即256个状态点(S1-S256)。但是，有些状态在实际情况下不可能发生或相互矛盾，这些无效状态可称为“不可行状态”，剩余所有状态点均称为可行状态。除此之外，个别决策者也会考量某种因素，在其他决策者策略不变的情况下，放弃或改变自己的策略，使得当前的状态有所改变，这种情况在图模型中被称为“状态转移”。

2 结果

2.1 权重结果

为避免专家打分的主观意愿，将8位专家的打分表取均值，构建层次结构模型，使用AHP对各层次以及各决策策略进行分层分析，并判断一致性检验结果，进行权重运算排序，并将权重结果带入GMCRII系统中。图1为患者角度下的层次结构模型。

2.2 GMCR系统下策略声明

2.2.1 AHP权重排序结果。从医院的角度，各决策者及其策略权重排序为：1>8>5>2>6>7>3>4。从基层医疗卫生机构的角度，各决策者及其策略权重排序为：3>6>8>7>4>2>5>1。从患者的角度，各决策者及其策略权重排序为：5>8>2>7>4>1>6>3。从政府、医保部门的角度，各决策者及其策略权重排序为：6>7>2>4>8>3>5>1。

2.2.2 GMCR声明排序结果。根据决策者和策略，列出策略声明，附加解释说明，依据AHP系统权重排序结论，在GMCR系统中初步对8个策略所组成的策略声明按照重要程度由大到小依次排序。见表1。

图1 患者角度下各级争端层次隶属模型

表1 决策者策略声明

2.3 分级诊疗冲突求解

根据表1给出的决策者偏好声明类型，通过层次分析法可求出各决策者每个状态的分值，从而确定每个决策者的状态偏好排序结果，运用冲突分析决策支持系统，求得标准稳定性定义下的冲突均衡解。

可行性状态。根据以上分析可得，分级诊疗系统冲突中决策4方共有8种策略，决策者对每个策略都存在两种态度，支持或是不支持，即“1”和“0”。当每个决策者都选择一种策略所形成的局势称作为状态，因此最终可得到28种状态。然而有些状态在现实中不可能存在，比如当医院选择了追求规模经济就不可能再选择深化公立医院的改革。剔除不可行状态后，最终留下27种状态。

状态转移图模型。状态转移是指在其他决策者策略保持不变的情况下，决策者从一个状态是否可以转移到其他状态。通过各决策者的转移后的状态可得到最终的解决方案。

稳定性分析。为了求出冲突方的最后博弈结果，对冲突模型进行稳定性的分析。运用冲突分析决策支持软件GMCRII，得到Nash、GMR、SMR、SEQ 4种稳定定义下的均衡结果，如表2所示。其中“▲”表示在某种稳定性定义下某个决策者对某种状态是稳定的，如果某个状态中所有的决策者在某稳定性定义下都是稳定的，则称该状态为均衡解，用“E”来表示，对应的位置用“●”表示。

从表2可看出，状态S5、S6、S19、S21、S26、S27均为最强稳定状态(均满足Nash稳定)，共计6个均衡解。其中，状态点S5和S6中出现了医院未选择任何策略的状态；由于系统无法识别实际背景情况，状态点S26与S27出现了排斥状态，即“医院不顾政府改革声明，执意追求规模化经济”，状态点S21中，患者不选择有序择医与分级诊疗制度政策设计相违背。故此5项状态不符合实际情况，不能作为均衡解；状态点S19无排斥状态，可以成为均衡解。故此，基于GMCR-AHP的分级诊疗背景下医疗系统冲突分析的均衡解的状态点是S19-“01100101”，即“医院选择采取精细化管理，基层医疗卫生机构选择希望政府加大财政投入，患者选择有序择医，政府与医保部门选择加大医保投入”的最优状态，此状态下系统达到最优，分级诊疗制度能够得以有效推行。

3 讨论

本文首次将冲突分析图模型理论引入到分级诊疗系统领域，利用冲突分析图模型的方法分析及解决医院、基层医疗卫生机构、患者、政府和医保部门之间的冲突问题。通过构建分级诊疗冲突基本模型，求得冲突决策者之间的基本均衡解为：医院选择采取精细化管理，基层医疗卫生机构选择希望政府加大财政投入，患者选择有序择医，政府与医保部门选择加大医保投入。

表2 分级诊疗冲突系统稳定分析结果

3.1 患者有序择医是促进分级诊疗可持续发展的根本

研究表明，当患者有序择医时，能够在一定程度上缓解分级诊疗中的冲突。分级诊疗制度建立的目的是为了缓解“看病难、看病贵”问题，同时在一定程度上抑制大医院人满为患，超负荷运转的现象[6-8]。若患者依旧选择自主择医，分级诊疗制度就无法发挥其根本性的作用，三级医院依旧是患者的首选，人满为患的三级医院容易出现服务质量下降，服务效率低下，管理困难等一系列问题，医患矛盾也会随之加剧[9-10]。此外，三级医院患者众多，基层医院无人问津，会导致基层卫生资源闲置，基层医生自我价值无法实现，从而引发基层医院和大型医院之间的矛盾。当患者选择有序择医时，患病后先到基层首诊，一方面能够实现患者分流，减轻上级医院的工作负担，另一方面能够有效利用卫生资源。因此，相关部门应加大分级诊疗实施力度，做好宣传工作，引导患者有序择医，同时也可通过加大基层卫生机构的医疗保险报销比例，吸引患者基层首诊。

3.2 医院精细化管理是缓解分级诊疗冲突的有效途径

结果显示，当医院选择精细化管理时，能够减少分级诊疗系统中各利益相关者的冲突。①医院实行精细化管理，一方面能够节约医院成本，促使医院整合内部医疗资源，提升医疗资源利用效率[11]；另一方面，能够对医生的诊疗过程进行监控，避免出现医生开大处方等现象，从而有效缓和医患冲突[12]。②就患者而言，从以往仅追求身体康复，到不仅追求康复，更希望获得人文关怀，传统粗放式的管理模式必然会给患者带来负面影响，只有通过精细化管理才能提升医院医疗服务质量，使得患者身体恢复健康，心灵得到慰藉[13]。③就医疗保险机构而言，医疗保险骗保现象已是司空见惯，医院进行精细化管理有利于规避骗保现象，也有利于与医疗保险机构达成长期稳定的合作。

3.3 合理的医疗资源分配是缓解分级诊疗冲突的基本条件

研究发现，合理的资源配置能够降低分级诊疗冲突发生的频率。就目前来看，我国医疗卫生资源依旧存在分配不均的现象，城乡卫生资源配比差异明显[14]，大医院无论在硬件设施上，还是在医务人员的技术水平上均领先于基层医院，这种状况在一定程度上引导了患者前往大医院就诊，从而会导致大型医院医疗资源缺乏，基层医疗卫生资源浪费。而医疗资源分配不均也会造成基层医院与大医院之间的冲突，使得基层医院医生认为自身发展受到限制，产生离职意愿[15]；大型医院医生由于负担过重，产生职业倦怠[16]。因此，相关部门应合理配置医疗卫生资源，联合基层医院与大型医院，推进基层首诊，双向转诊以及预约诊疗制度。