电刺激联合康复训练治疗对帕金森病病人冻结步态功能的影响

冻结步态(FOG)是帕金森病(PD)晚期病人的非特异性症状，是增加PD病人伤残风险的主要因素[1]。FOG还可能加重病人失眠、精神紧张、焦虑等非运动症状，导致疾病进一步恶化，积极采取治疗以改善病人运动功能，缓解其运动及非运动症状，是提高病人生活质量的有效保证[2]。脑深部电刺激(DBS)是治疗PD病人最主要手术方式之一，而康复训练能帮助病人借助外界条件有效弥补自身感受缺陷，降低FOG发生率[3]。本研究旨在探讨电刺激联合康复训练在PD病人中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2012年6月—2018年6月收治的80例PD病人。纳入标准：①年龄50～73岁；②符合国际运动障碍疾病协会帕金森病临床诊断相关标准[4]；③对多巴胺治疗曾有良好疗效，但随病程发展，多巴胺药物治疗敏感性下降；④临床出现冻结步态、峰剂异动等左旋多巴长期综合征，影响其生活质量；⑤脑部CT等相关影像学检查证实无颅脑器质性疾病。排除标准：①排除继发性帕金森综合征者；②合并血管性痴呆、额颞叶痴呆者；③既往严重脑外伤者；④不能耐受治疗者。将病人分为观察组(32例)与对照组(48例)。观察组病人行丘脑底核脑深部电刺激(STN-DBS)联合康复训练，对照组病人行单纯康复训练。观察组，男22例，女10例；年龄50～71(61.47±10.12)岁；病程5～12(7.75±1.02)年；“关”期H&Y分级2.5～4.0级；对照组，男35例，女13例；年龄52～73(62.12±11.03)岁；病程5～12(7.68±1.13)年；“关”期H&Y分级2.5～4.0级。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组病人入院后均接受脑深部电刺激治疗，观察组在此基础上行康复训练。

1.2.1 脑深部电刺激治疗 病人符合手术适应证，术前1 d停止服用左旋多巴类药物，手术当天于病人头部安装立体定向框架，进行高分辨磁共振(MRI)检查，扫描平面与大脑前联合-大脑后联合(AC-PC)平行，定位靶点核团坐标，尽量避开脑室及脑沟血管，设计穿刺路径。在双侧丘脑底核植入脑深部电刺激电极，术中微电极记录方法进行术中靶点探测，脑深部电刺激电极植入后行阻抗测量，确认电极及连接导线是否存在明显开路/短路现象，术中要求病人保持清醒，配合完成刺激测试电极，准确定位触点位置，植入电极成功后，评估病人运动、震颤达到理想状态。测试后，在全身麻醉下将脉冲发生器植入右锁骨下皮内并固定，皮下导线连接脉冲发生器，脑内植入电极。微毁损刺激消失后，开启脉冲发生器，并打开脉冲发生器，选择作用电极、调试脉宽、频率与刺激强度，最终选择最低刺激强度达到最佳症状控制效果，同时不产生明显并发症的触点为刺激触点，并进行持续有效的电刺激。

1.2.2 康复训练 观察组康复训练于电刺激治疗后2周开始，并持续4周，训练内容包括感觉提示、运动训练与器械辅助训练。①感觉提示：为病人佩戴便携式传感器，教会病人根据传感器节拍软件的提示，调整自身异常步态，步行基础速度尽量保持与节拍软件一致，训练后测量研究对象行走速度，作为下次步行训练的基础速度。②运动训练：利用电动减重悬吊装置与GZ8643型电活动平板组合，训练过程中给予病人减重支持逐渐减少至不给予支持，训练以病人步行速度逐渐保持正常步态。③器械辅助训练：将平板踏车训练与感觉提示训练相结合，调节病人步长、速度、增强运动自主性、协调性与平衡感。

1.3 观察指标 分别于治疗前1周及治疗后6周评估病人运动功能、焦虑状态、睡眠质量、生活质量。①运动功能：采用统一帕金森评定量表Ⅲ(UPDRS-Ⅲ)[5]以及冻结步态量表(FOGQ)[6]共同评估病人运动功能。UPDRS-Ⅲ包括13个项目，各项目得分0～4分；FOGQ共包含6个项目，各项目得分0～4分。两量表得分均与病人冻结步态严重程度呈正相关。②焦虑状态：采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[7]对病人焦虑情况进行评估，总分<7分为无焦虑，≥7分且<14分为可能焦虑，≥14分且<21分为肯定焦虑，≥21分且<29分为明显焦虑，≥29分为严重焦虑。③睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PQSI)[8]评估病人睡眠质量，量表包括18个自评项目与5个他评项目(不计入总得分)，总分0～21分，得分越高睡眠质量越差。④生活质量：采用帕金森病生活质量问卷(PDQ-39)[9]检测，PDQ-39包括运动、日常生活活动、情绪状态、羞耻感、社会支持、认知、沟通及身体状态等8个方面，得分与病人生治质量呈反比。

2 结 果

2.1 两组运动功能比较 治疗6周后，观察组UPDRS-Ⅲ及FOGQ量表得分均较治疗前显著下降(P<0.05)，且观察组各量表得分较对照组更低(P<0.05)。详见表1。

表1 两组运动功能比较(±s) 单位：分

与观察组同时间比较，①P<0.05。

2.2 两组HAMA量表得分比较 治疗6周后，两组HAMA得分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组降低更明显(P<0.05)。详见表2。

表2 两组HAMA量表得分比较(±s) 单位：分

与观察组同时间比较，①P<0.05。

2.3 两组睡眠质量比较 治疗6周后，两组睡眠质量PQSI量表得分均显著降低(P<0.05)，且观察组降低更明显(P<0.05)。详见表3。

表3 两组PQSI量表得分比较(±s) 单位：分

2.4 两组并发症发生情况比较 随访6个月，两组均未出现电极移位、系统障碍所导致的严重并发症， 术后观察组3例出现暂时性异动，2例出现暂时性感觉异样，1例出现永久性视物模糊现象，并发症发生率为18.75%；对照组有2例出现暂时性胃部不适，3例出现暂时性感觉异样，2例出现暂时性心慌，1例出现永久性抽搐，并发症发生率为16.67%；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.06，P>0.05)。

2.5 两组生活质量比较 随访6个月，两组PDQ-39量表各项得分及总分均显著下降(P<0.05)，且观察组治疗6个月后量表得分更低(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PDQ-39量表得分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

PD病人大脑黑质与黑质纹状体通路发生变性，其黑质多巴胺能神经元丧失，乙酰胆碱-多巴胺系统失衡，临床表现为进行性加重震颤、肌肉强直、运动迟缓、平衡姿势障碍等症状。FOG是PD晚期病人的非特异性症状之一，病人起步困难、行走过程中易突然中止，常有类似“脚被黏在地板上”的主观感受，有明显的姿势不稳定和平衡障碍，意外跌倒碰撞的频率增加，生活质量大幅度下降。减轻病人FOG等运动症状，提高病人生活质量是治疗的主要目的。

本研究将PD病人服用帕金森病相关药物后的10 h内称为“开”期，服用药物10 h之后称为“关”期，据统计，有95%以上的FOG均发生于“关”期，对于这类病人经过调整左旋多巴胺剂量、改变左旋多巴剂型使病人维持“开”期状态是目前最常规的治疗方式，但仅通过调节药物用量在改善病人临床症状方面的应用效果有限[10]。

脑深部电刺激治疗的选择性高、靶点明确、创口微小，且具有可调、可逆等优势，属于非破坏性微创手术，在重度抑郁、肌张力障碍等疾病中均具有良好的应用价值[11]。治疗时将电极植入脑深部特定神经核团，经脉冲发送刺激电流调节大脑功能区域，脑深部电刺激可供的治疗靶点多，目前仍以丘脑底核(STN)作为PD病人脑深部电刺激治疗的主要靶点[12]。脑深部电刺激开启时，病人可保持规律步态，改善运动迟缓、震颤等症状。本研究表明，经电刺激治疗后，PD病人UPDRS-Ⅲ以及FOGQ量表得分均较治疗前明显下降，提示其运动障碍得以显著缓解，与既往研究结果[13]相似。近年来有研究报道，经电刺激治疗后，病人非运动症状也得以显著改善[14]，本研究发现，经电刺激治疗后，病人焦虑症状与睡眠质量也得以显著改善，与上述研究结果一致，可能与电流刺激神经元的同时涉及运动与非运动症状边缘和关联领域有关。

FOG病人动力学参数异常，有步态调速变异率上升、双侧调节紊乱、步幅减小等表现，经压力检测仪监测发现，病人压力感受也存在异常，同时，FOG病人肌肉收缩、步态周期紊乱，常伴有自主运动信息输出障碍与运动节律缺陷[15]。而感觉提示、物理训练、辅助器械等康复训练能为病人提供多感官刺激节律，通过舞蹈、拉伸、平板踏车等训练以及拐杖、助步器等工具，有效改善病人感受异常，并弥补本体感觉的缺陷，能在一定程度上辅助病人调节异常步态，降低冻结步态发生率，减少致残风险。本研究发现，经电刺激联合康复训练治疗后，病人生活质量得以显著提升。

综上所述，电刺激联合康复训练能有效改善PD病人冻结步态，提高其运动功能，同时能改善其焦虑、睡眠障碍等非运动症状，有效提高病人生活质量。