丹蒌片对经皮冠状动脉介入术后心脏康复病人生活质量的影响

张 璇，杨惠民2，耿 敖，王彦辉，姜红岩

冠心病(coronary heart disease，CHD)是目前世界范围内危害最大的疾病之一。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)日渐成熟，目前我国冠心病接受PCI术的病人每年超过50万人[1]。尽管PCI术已成为目前冠心病行之有效的治疗方法，但PCI术只能解决病人冠状动脉内的狭窄问题，仍有PCI术后心绞痛发作及进行性心功能下降、危险因素未控制等诸多问题存在，明显影响病人生存质量及远期预后[2-5]。冠心病PCI术后心脏康复成为当代康复研究的热点问题。生活质量作为新一代健康评价指标正逐渐被广泛接受， 用于评价冠心病病人的健康状态[1]。生活质量评价不仅有助于促进病人康复， 还可以评价治疗结果的终点、预测治疗反应[2]。中医药作为西方医学较好的支持与补充[3]，认为冠心病的病位在心，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病，通过辨证论治可补气养血、活血化瘀、化痰通络，使病人气血通畅、痰寒化散，减少心绞痛发作以及延缓心功能恶化，从而实现提高冠心病病人活动耐力、改善生活质量的最终目的[4]。本研究通过比较冠心病PCI术后痰瘀互结证病人应用心脏康复治疗及心脏康复联合中药处方治疗的效果，评估丹蒌片对冠心病PCI术后心脏康复病人生活质量的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取北京市第一中西医结合医院就诊的冠心病PCI术后心脏康复、中医辨证为痰瘀互结的病人50例，采用随机数字表法将病人分为治疗组(25例)与对照组(25例)。纳入标准：性别不限；年龄18～80岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级，意识及智力水平正常，自愿接受，能配合完成体征及相关理化检查等资料采集的病人。排除标准：急性冠脉综合征(ACS)急性期；NYHA心功能Ⅳ级；未控制的严重心律失常；Ⅲ度房室传导阻滞；未控制的高血压[静息收缩压>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或静息舒张压>100 mmHg]；有严重关节或呼吸系统疾病；急性非心源性疾病，如感染、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；其他研究者认为不适合入选的疾病，研究过程中依从性差，不能按研究设计正常进行或不能配合资料采集的病人。

1.2 方法 对成功行冠心病PCI术后病人进行筛选，符合纳入标准、排除标准的病人入选并签署知情同意书。病人在进行心脏康复前均进行简明健康状况量表(SF-36)、西雅图心绞痛量表(SAQ)、心肺运动试验的最大摄氧量、无氧阈时摄氧量评估。两组病人均给予心脏康复五大处方干预。具体如下：

1.2.1 药物处方 对照组参照2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南选择二级预防药物。治疗组在对照组基础上加用丹蒌片，每次5片，每日3次，规律服药1个月。

1.2.2 运动处方 主要依据心肺运动试验结果结合无氧阈参数制定运动处方。基本内容包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率和注意事项。运动方式：以有氧运动为主，以抗阻运动和柔韧性运动为补充。有氧运动选择行走、踏车，每次运动30 min，运动频率为每周3次。抗阻运动使用弹力带，每次训练8组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2次，自我感觉劳累程度在“比较轻”到“有点用力”之间。柔韧性训练宜每天进行，每次5 min，每次训练8个主要肌群。平衡功能与协调性训练：双足至单足、睁眼至闭眼、静态至动态，强度由易至难，每次5 min，每日3组，每周3 d。

1.2.3 营养处方 使用微型营养评估简易法(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)评估营养水平，对于中重度异常或合并超重/肥胖、体重过低、血脂异常、糖尿病、高血压病人，由营养科专科会诊制定营养处方。

1.2.4 心理处方 应用病人健康问卷-9项(PHQ-9)、广泛焦虑问卷7项(GAD-7)进行心理状况初筛，结果为轻度异常病人由康复中心医护人员给予健康教育、心理疏导，康复过程中观察病人情绪状态，必要时重新评估，轻度焦虑及抑郁治疗以运动康复为主，结合应用中医康复学中精神摄养、气功和自然环境等多种方法；中重度焦虑和抑郁症状病人由心理科医生给予干预。

1.2.5 戒烟处方 宣教：对吸烟者采用“5R”法进行干预，包括强调健康相关性(relevance)、危害(risk)、益处(rewards)、障碍(roadblocks)和重复(repetition)；生活方式干预：调整饮食结构、加强运动、远离吸烟环境、调畅情志；重度烟草依赖病人给予戒烟药物伐尼克兰治疗。

1.3 观察指标 ①运用SF-36调查治疗前及治疗1个月后病人的生活质量。SF-36是一种被广大科研工作者实践证明了的生活质量测评工具，对评估慢性疾病病人的生活质量具有良好的效果[5]。选取SF-36中的35个条目进行测试，分为生理健康(PC) 和心理健康(MC)两个方面，其中 PC包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)和总体健康(GH)4个维度；MC包括活力(VT)、社会职能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)4个维度。②SAQ是由美国学者Spertus等[6]设计应用于冠心病病人特定的功能状态及生活质量的自测量表，共分为5大项19个条目：躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认知程度。条目总分为100分，评分越高，病人生活质量及机体功能状态越好。国外应用表明，此量表具有良好的信度、效度、反应度[7]。③峰值摄氧量(peakVO2)：达到最大运动负荷时的摄氧量；无氧阈时摄氧量：达到无氧代谢阈值时的摄氧量。峰值摄氧量是反映病人心肺耐力的指标，无氧阈时摄氧量是反映病人有氧运动能力的指标。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 50例病人均顺利完成1个月的治疗和随访，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。两组病人均未退出试验，无不良事件发生。

表1 两组基线资料比较

注：SBP为收缩压；DBP为舒张压；LDL为低密度脂蛋白；HDL为高密度脂蛋白；Cr为肌酐；FBG为空腹血糖；LVEF为左室射血分数。

2.2 两组SF-36评分比较 治疗组PF、RP、BP、GH、SF5个维度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组VT、RE和MH评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组SF-36评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组SAQ评分比较 治疗组心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、治疗满意度3个维度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组躯体活动受限程度、疾病认知程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组SAQ量表评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组峰值摄氧量、无氧阈时摄氧量比较 两组峰值摄氧量及无氧阈时摄氧量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

组别例数峰值摄氧量无氧阈时摄氧量治疗组251 129.37±100.23783.25±85.73对照组251 009.78±96.98710.91±79.85P 0.5080.167

2.5 安全性分析 两组均无不良事件发生。

3 讨 论

随着理论和技术的不断进步，冠心病PCI术后病人康复治疗的地位越来越高，但其中又以西方医学的理论和治疗为主。在“坚持中西医并重，传承发展中医药事业”大背景下，如何将更多的中医药元素加入冠心病PCI术后病人的康复治疗是中医心血管专业医者探索的问题。

冠心病属中医“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范畴，其发病多与气血亏虚、痰瘀互结有关。故治疗上主要给予益气化痰、活血通络的方药。其中，丹蒌片是2015年上市的针对冠心病痰瘀互阻证病人的国家保护品种中药，方中栝蒌皮、丹参宽胸活血化痰散结；薤白、川芎、赤芍、郁金通络活血化瘀；加黄芪补气以治其本，气助血行而化瘀。葛根升清既助黄芪之力，又引温肾之品上交于心，亦为臣药；骨碎补补肾活血；郁金可上行心及包络，为气中血药；川芎上可行头目，下可行血海，为血中气药；丹参苦微寒，专入心肝二经，皆有引经报使之功效。如此结合，攻补兼施，泻实补虚，治标兼治本[8]。有研究发现，丹蒌片通过上调Bcl-2的表达，下调Caspase-3的表达，从而减轻心肌细胞凋亡，减少心肌梗死面积，保护心肌缺血损伤[9]，临床应用后可显著增加冠心病病人心电图疗效有效率及心绞痛总有效率[3]，冠心病病人心肺储备和运动耐力的下降严重影响病人的生存质量[10]。本研究应用SF-36量表和SAQ量表对病人的生存质量进行了测定。以上量表应用于评价冠心病病人生存质量的可靠性已经被相关研究证实，能够准确、全面地反映我国冠心病病人的生存质量，具有良好的信度和效度[11]。本研究结果显示，治疗组生存质量优于对照组，这可能是由于丹蒌片减轻病人心绞痛症状、改善病人气短乏力症状所致。关于运动耐力与生存质量之间的相关性，国内外也已做过很多研究，Kitzman等[12]在分析运动耐力下降的病理生理机制时发现，低下的运动耐力常伴随病人生存质量下降，两者之间有显著相关性，其中峰值摄氧量较好地反映了心肺储备功能[13]。本研究将50例冠心病PCI术后病人随机分为两组，治疗组在心脏康复治疗的基础上给予丹蒌片治疗1个月；评估并比较干预前后两组病人的生活质量指标、心绞痛有效性指标及心肺适能指标，结果发现丹蒌片可显著改善冠心病病人的生活质量及心绞痛发作情况，但并未明显增加峰值摄氧量及无氧阈时摄氧量。这与既往丹蒌片的相关临床研究结果一致。

综上所述，在冠心病PCI术后心脏康复病人中加入丹蒌片治疗，可减少心绞痛发作，提高心肺适能和生活质量；是发挥中医药的优势，建立一套具有中国特色的、中医药参与的综合心脏康复的有益探索[14]。