关节镜下清理术合钻孔减压术治疗膝关节骨性关节炎的效果分析

张冲 张陆# 姜岩 高军胜 刘志昂 沈小军

（1 河南省郑州人民医院骨二科 郑州450000；2 河南省焦作市沁阳市中医院 沁阳454550）

膝关节骨性关节炎为一种常见关节疾病，老年人群多发，发病后会影响膝关节功能，病变可累及半月板、软骨、滑膜等组织，具有较高的致残率，影响患者的生活质量。据统计，我国膝关节骨性关节炎患病率约为9.56%，其中超过60 岁人群发病率约为78.5%，而且女性发病率明显高于男性[1]。当前临床治疗膝关节骨性关节炎广泛应用膝关节清理术，该手术方法微创、疗效可靠，但部分患者膝关节镜下清理术后疼痛无明显改善[2]。钻孔术多被用于改善膝关节疼痛。本研究旨在分析关节镜下清理术联合钻孔减压术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年5 月～2018 年4月收治的膝关节骨性关节炎患者89 例为研究对象。按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组42例，男25 例，女17 例；年龄62～86 岁，平均（74.0±6.2）岁；左膝20 例，右膝14 例，双膝8 例。观察组47 例，男28 例，女19 例；年龄60～88 岁，平均（74.2±6.4）岁；左膝16 例，右膝19 例，双膝12 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：确诊为膝关节骨性关节炎；精神状况佳；沟通能力及自主表达能力正常。排除标准：合并严重心脑血管疾病；合并严重肝肾功能障碍；心功能分级3～4 级；合并活动性感染；不能配合本研究。

1.2 治疗方法 对照组行常规关节镜下膝关节清理术。腰硬联合麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾，大腿近端上止血带，关节镜下进行关节腔内清理。屈膝，从内外侧关节间隙处做切口将关节镜置入，注意观察病变情况，持续经生理盐水灌注冲洗关节腔，按照髌上囊、髌股关节、内侧间室、髁间窝、外侧间室、后内侧间室、后外侧间室的顺序对关节腔结构组织进行探查，同时做关节内增生滑膜、骨赘、受损半月板的切除处理，剔除增生滑膜绒毛，并对坏死、炎性病变组织进行清理，减少炎性刺激物，减轻局部炎症反应。观察组采用关节镜下膝关节清理术加钻孔减压术治疗。关节镜下清理术方法与对照组相同。关节腔清理后，于髌骨周边两侧做切口，用直径2 mm骨圆针于髌骨两侧位置钻孔，并钻至对侧骨组织，从上到下钻孔，髌骨上下、左右分别做2～3 个钻孔，直至骨油流出。如同时有股骨髁部软骨面磨损、剥脱，经关节镜行髁部钻孔减压。钻孔时，注意钻孔操作尽量沿着软骨下骨位置操作，而且应远离血管以及神经，避免伤及周边组织。手术结束后包扎处理。两组术后均应尽量早期行康复功能锻炼。具体锻炼内容：术后常规用弹力绷带、棉垫做膝关节加压包扎，麻醉恢复后早期行踝关节屈伸活动。术后1 d 待疼痛减轻后，指导开始行股四头肌等长收缩锻炼、推髌骨；术后2 d 引导患者主动、被动功能锻炼，继续推髌骨，防止骨粘连，也可鼓励患者早期下床活动；术后3 d 拆除膝关节处加压包扎的棉垫，并鼓励患者开始膝关节主动屈伸活动；7 d 后膝关节活动度范围0°～90°，可开始下地活动。随访6 个月。

1.3 观察指标 （1）比较两组治疗前后活动、休息时膝关节疼痛评分以及膝关节功能评分。根据视觉模拟评分法（VAS）[3]评估患者疼痛程度，分别对活动、休息时疼痛进行评价，患者根据自我疼痛感觉在0～10 刻度尺上标记，0 分无痛；1～3 分轻微疼痛且可耐受；4～6 分中度疼痛，影响睡眠但可耐受；7～10 分剧烈疼痛，难以耐受。根据纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分法[4]评估膝关节功能，评价膝关节稳定性、畸形、肌力、关节活动度、功能活动，满分22 分，评分与膝关节功能呈正相关。（2）比较两组治疗前后的膝关节活动度。采用通用量角器测量，轴心处于膝关节骨小头位置，股骨长轴与臂固定并保持平行，平行移动臂、腓骨长轴。测量膝关节伸直度、屈曲度。（3）比较两组临床疗效。显著改善：膝关节活动范围＞130°，X 线检查显示膝关节功能完全恢复正常，且周边无疼痛、无肿胀；改善：膝关节活动范围＞130°，X 线检查显示膝关节间隙轻微增生，膝关节疼痛、肿胀症状有明显改善；无效：膝关节活动范围＜130°，X 线检查膝关节间隙明显变窄，膝关节肿胀、疼痛症状与治疗前相比无改善，甚至恶化加重。显著改善率与改善率之和为总有效率。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计量资料以表示，行t 检验；计数资料以%表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节疼痛评分及膝关节功能评分比较两组治疗后活动、休息时疼痛评分低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组治疗后膝关节功能评分高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组膝关节疼痛评分及膝关节功能评分比较

表1 两组膝关节疼痛评分及膝关节功能评分比较

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2.2 两组膝关节活动度比较 两组治疗后膝关节屈曲度、伸直度大于治疗前，且观察组大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节活动度比较

表2 两组治疗前后膝关节活动度比较

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2.3 两组临床疗效比较 对照组显著改善15 例，改善18 例，无效9 例，总有效率为78.57%；观察组显著改善28 例，改善18 例，无效1 例，总有效率为97.87%。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.28，P=0.004）。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是膝关节骨、软骨、滑膜等出现的退行性改变，是关节软骨出现囊性病变、关节间隙狭窄、关节囊挛缩、滑膜增生、肌肉萎缩无力而出现的退行性疾病，中老年人为该疾病的主要发病人群。发病初期症状较轻，患者表现为关节僵硬感、下蹲站立时疼痛，无活动受限，随着患病时间延长，关节疼痛逐渐加重，上下楼梯困难，出现关节肿胀，外观畸形，屈伸活动受限，影响正常生活。

膝关节骨性关节炎临床治疗除采用关节表面置换外，并无其它彻底有效的治疗方法。保膝治疗目的在于改善患者症状，延缓关节退变程度，提高患者的关节活动功能以及生活质量。保守治疗主要是休息、减少活动量，膝关节保暖，物理治疗等，或者配合关节腔内注射玻璃酸钠，玻璃酸钠具有润滑、营养关节软骨作用，可发挥膝关节保护作用。但膝关节骨性关节炎治疗过程较长，而且治疗过程中患者的关节退变程度会继续加重，因此治疗效果不佳[5]。关节镜下膝关节清理术为一种当前临床广泛应用的手术治疗方法，可有效改善患者的症状，延缓关节退变。利用关节镜探查病灶部位，并及时清理炎性滑膜，切除病变，术中生理盐水灌洗关节腔，利于变性坏死组织及时排出体外，改善关节腔环境，达到缓解患者疼痛效果[6]。但该手术对降低患者术后疼痛效果轻微，而且对改善患者关节活动效果轻微。钻孔减压术可降低胫骨、股骨、髌骨内压，稀释骨髓内血液，降低血液黏度，改善患者膝关节内外血流动力学平衡，促使膝关节骨髓微循环转变为正常状态，而且随着时间延长，逐渐长出新毛细血管，重新建立侧支循环、循环通路，发挥更为持久的止痛效果[7]。关节镜下清理术与钻孔减压术联合应用治疗膝关节骨性关节炎可延缓病情发展，两种方法相互补充、协调，可在改善患者疼痛的同时，促进膝关节功能恢复，应用效果显著。本次研究结果表明，观察组治疗后活动、休息时疼痛评分低于对照组，膝关节功能评分高于对照组，治疗后膝关节活动度改善优于对照组，治疗总有效率高于对照组，这表明联合手术治疗效果优于单一手术效果，可减轻患者疼痛程度，改善患者关节功能。

综上所述，膝关节骨性关节炎患者采用关节镜下清理术联合钻孔减压术治疗，可缓解关节疼痛，改善关节功能。但患者自身膝关节退变具有不可逆性，而且退行性改变会进一步加重，因此该方法不适合长期应用，可用于早期具有膝关节功能保留需求的患者。