低T3综合征与急性重症脑出血的相关性分析

急性重症脑出血发病急，具有较高的致残率和致死率，已成为严重威胁人类健康的重要公共卫生问题，急性重症脑出血发作急性期内是否获得及时有效地治疗与病人预后密切相关，治疗重点在于及时[1]。临床以血液三碘甲状腺原氨酸(T3)水平下降为明显特征疾病，称为低T3综合征。甲状腺激素水平反映机体内分泌系统对疾病反应，伴有严重心理疾病、全身性疾病、创伤等均可能引起甲状腺激素水平改变[2]。低T3综合征主要表现为血清反T3水平升高，血清总T3水平、游离T3水平降低，血清甲状腺素与促甲状腺激素处于正常水平，是机体多器官损伤的结果[3]。T3水平降低一般与病人疾病严重程度有关。急性重症脑出血病情严重，常伴有多器官损伤，临床发现该类危急重症发生引起内分泌及激素水平失调，增加低T3综合征发生率[4]。目前，关于低T3综合征与急性重症脑出血相关性报道较少。本研究分析低T3综合征与急性重症脑出血的相关性，了解T3水平与急性重症脑出血预后关系，并与急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分预测结果比较，探讨T3水平预测急性重症脑出血预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2016年4月—2018年6月我院重症监护室(ICU)急性重症脑出血68例病人的临床资料，年龄48～75(61.3±5.8)岁，男37例，女31例，收集病人各项生化指标、理化检查指标、临床表现、入院后及撤机前APACHEⅡ评分、自主呼吸试验(SBT)前机械通气时间、一般情况等。其中合并糖尿病酮症酸中毒5例，重症肺炎22例，急性心力衰竭18例，慢性支气管炎急性发作15例，重症支气管哮喘20例，肺栓塞1例，急性脑血管病10例，脑炎3例，物理化学损伤中毒3例。根据甲状腺功能检查结果是否为低T3综合征，将68例急性重症脑出血病人分为低T3组和非低T3组。低T3组34例，年龄(63.23±8.89)岁；男19例，女15例；APACHEⅡ评分(66.8±12.8)分；既往史：高血压10例，冠心病6例，糖尿病9例。非低T3组34例，年龄(65.85±5.18)岁；男18例，女16例；APACHEⅡ评分(67.5±11.8)分，既往史：高血压11例，冠心病5例，糖尿病8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人及家属均知情同意，具有良好依从性。

1.2 纳入标准 APACHEⅡ评分[5]≥25分，出现明显的意识障碍；并发脓毒性休克；年龄20～75岁；血红蛋白≥80～100 g/L。

1.3 排除标准 甲状腺功能亢进、低下等疾病；肿瘤；孕妇；行心肺复苏病人存活时间<24 h。

1.4 研究方法 记录所有病人年龄、性别、既往病史、入院时与住院第3天甲状腺功能，入院时APACHEⅡ评分，计算两组随访1个月病死率。对68例急性重症脑出血病人随访1个月，根据病人预后(死亡与存活)情况分组。

1.5 检测T3水平 T3正常值0.87～1.78 ng/mL，采用化学发光法进行检测。

2 结 果

2.1 两组随访1个月T3病死率水平和APACHEⅡ评分比较 随访1个月，低T3组病死率为44.1%和非低T3组的29.4%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。低T3组和非低T3组死亡者APACHEⅡ评分均高于同组存活者(P<0.05)；低T3组和非低T3组死亡者T3水平均低于存活者(P<0.05)；低T3组死亡者与存活者T3水平均低于非低T3组死亡者与存活者(P<0.05)。详见表1。

组别预后例数T3(ng/mL)APACHEⅡ评分(分)低T3组 死亡150.22±0.0533.25±4.56存活190.72±0.0828.72±2.52t值-3.6883.215P 0.0310.038非低T3组死亡100.89±0.09①31.64±8.65存活241.29±0.32①28.33±3.36t值-3.5423.364P 0.0320.037

与低T3组比较，①P<0.05。

2.2 两组APACHEⅡ评分比较 入院第1天，两组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访1个月，非低T3组APACHEⅡ评分明显高于低T3组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组APACHEⅡ评分比较(±s) 单位：分

2.3 ROC曲线评价病人预后 随访1个月，ROC曲线分析发现，T3水平、APACHEⅡ评分ROC曲线下面积分别为0.766(95%CI0.635～0.857，P>0.05)、0.759(95%CI0.652～0.854，P>0.05)。T3水平预测死亡的灵敏度为75.6%，特异度为76.3%，以0.40 ng/mL为临界点，二者联合预测死亡曲线下面积为0.865，与单独使用T3水平、APACHEⅡ评分预测死亡比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见图1、表3。

图1 随访1个月ROC曲线评价死亡预后

表3 随访1个月ROC曲线预后分析

3 讨 论

低T3综合征又称非甲状腺疾病综合征，也称为正常甲状腺病态综合征，是由于外伤、心力衰竭、精神性疾病、急性心肌梗死、手术、各种感染性疾病等，造成内分泌紊乱，且病人无甲状腺功能异常前提下，引起反T3水平升高，血清T3水平下降，甲状腺素降低或正常，促甲状腺激素降低或正常[6-7]。T3激素的主要作用是促进生长发育，调节机体代谢平衡[8]。急性重症脑出血病人在多种危险因素刺激下，处于急性发作期，常引发全身炎性介质释放过多，神经-内分泌系统紊乱，易造成垂体甲状腺为主的激素代谢紊乱[9]。急性重症脑出血发生几小时之内表现为甲状腺功能异常，同时受到多种因素影响，随着机体病情恶化甲状腺功能加重，与疾病严重程度有关，且免疫失衡，机体消耗增加，最终损害多脏器功能，导致病人死亡[10]。有研究发现，急性重症脑出血病人若伴发低T3综合征，临床治疗时间延长，病人病死率升高，使用呼吸机概率升高，若同时伴发低T3和低甲状腺素(T4)，病人预后更差[11-13]。

目前，急性重症脑出血病人预后评估工具一般采用APACHEⅡ评分系统，评分越高提示病人病情越严重[14]。本研究通过评价急性重症脑出血病人入院时APACHEⅡ评分，并按照急性重症脑出血病人甲状腺功能是否异常进行分组，入院时低T3组和非低T3组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明急性重症脑出血病人入院时低T3综合征未提示病情严重程度。分析原因可能是适当减少机体消耗是一种自我调节保护机制。有研究发现，低T3水平预测急性重症脑出血病人预后及疗效有重要的评估价值，可作为急性重症脑出血病人存活率一个独立预测因子[14-15]。本研究对所有病人随访1个月，结果发现，低T3组(44.1%)和非低T3组(29.4%)病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。低T3组和非低T3组死亡者APACHEⅡ评分均显著高于同组存活者(P<0.05)；低T3组死亡者与存活者T3水平均显著低于非低T3组死亡者与存活者(P<0.05)；低T3组和非低T3组死亡者T3水平均显著低于存活者(P<0.05)。结果提示，急性重症脑出血病人伴发低T3综合征，体内T3水平下降，病人死亡人数亦增加，本研究结果提示伴发低T3综合征的急性重症脑出血病人免疫功能异常、代谢异常与多器官功能损害。采用ROC曲线对急性重症脑出血病人随访1个月预后进行评估，T3的ROC曲线下面积较APACHEⅡ评分系统小，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，急性重症脑出血病人是否伴发低T3综合征，T3激素水平可预测病人预后。T3水平、APACHEⅡ评分ROC曲线下面积分别为0.766(95%CI0.635～0.857，P>0.05)、0.759(95%CI0.652～0.854，P>0.05)。T3水平预测死亡灵敏度为75.6%，特异度为76.3%，以0.40 ng/mL为临界点，二者联合预测死亡时曲线下面积为0.865，与单独使用T3水平、APACHEⅡ评分预测死亡比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可见两者联合应用对急性重症脑出血诊断效果更佳。

综上所述，急性重症脑出血病人更易伴发低T3综合征，检测T3水平对急性重症脑出血病人死亡预测具有重要的参考价值。