特发性肺纤维化病人右心室功能影响因素分析

特发性肺纤维化和慢性阻塞性肺疾病等常引起肺动脉高压，进而导致右心功能受损、肺源性心脏病(简称肺心病)。肺心病是一些肺部疾病的终末期表现，与预后密切相关，若能发现一些影响右心功能改变的因素，可早期预测和防范肺心病发生并改善预后。特发性肺纤维化是一种慢性、进行性、致死性疾病，为原因不明的间质性肺炎，组织学和放射学表现为普通型间质性肺炎(UIP)。本研究采用多普勒超声仪测定特发性肺纤维化病人右心功能，分析肺功能和血气分析的关系，探讨影响病人右心功能的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年5月—2017年9月在我院住院治疗的特发性肺纤维化病人69例病历资料，其中男46例，年龄(65±9)岁；女23例，年龄(62±13)岁。男女年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。疾病诊断符合2016年《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识》[1]提出的诊断标准。排除标准：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、重症肺炎、支气管扩张症、肺结核、恶性肿瘤、肺梗死和其他类型间质性肺疾病；合并其他急重症，如急性脑卒中、休克、急性冠脉综合征；先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌梗死等。

1.2 研究方法 收集病人年龄、性别、吸烟史、家族史、临床表现、动脉血气分析、肺高分辨CT(HRCT)、肺功能、心脏彩色多普勒超声等资料。

1.2.1 肺功能测定 采用德国耶格肺功能仪，测定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺总量(TLC)、肺一氧化碳弥散量(DLCO)。DLCO通过一口气法测量并经血红蛋白校正。

1.2.2 血液样本检测 所有病人入院后治疗前均抽取动脉血进行血气分析。

1.2.3 心脏彩色多普勒超声 采用美国GE Vivid 7 Dimension彩色多普勒诊断超声心动图仪器，图像采集及数据测量方法参考美国超声心动图学会(ASE)2010年超声心动图评估成人右心功能指南[2]，探头频率2.5～4.0 MHz。受检者均在静息状态下取左侧卧位，常规记录M型及二维图像，测量右房左右径(RALR)、右室前后径(RVD)及肺动脉内径(MPA)。多普勒超声测量三尖瓣口流速(TV)、三尖瓣峰值反流速度(Etv)、肺动脉瓣峰值反流速度(PR)、肺动脉瓣口流速(PV)。

1.2.4 右室Tei指数测量 同步记录心电图。取心尖四腔心切面，启动组织多普勒成像模式，取样容积置于右室侧壁三尖瓣前叶及隔叶瓣环附着处，取胸骨旁右心两腔切面，取样容积置于右室三尖瓣后叶瓣环处，调整角度使取样线与右室长轴运动方向尽可能一致(夹角<20°)，获取三尖瓣环组织运动频谱。于心电图R波顶点开始出现短暂高尖的等容收缩波，之后是宽大的收缩期Sa波，心电图T波后依次出现等容舒张波，舒张早期Ea波，于下一心动周期心电图P波后出现舒张晚期Aa波。测量Aa波终末至下一心动周期Ea波的起始间期即a，S波的起止间期即b，(a-b)/b即为右室Tei指数。

2 结 果

2.1 病人肺功能指标与动脉血气参数 除FEV1/FVC外，其他肺功能参数均以实测值占预计值比率作为数据。详见表1。

DLCO(%)DLCO/VA(%)FVC(%)FEV1(%)TLC(%)FEV1/FVC(%)pHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)59.26±16.0779.88±21.8181.88±24.2182.94±23.0078.38±16.5180.48±11.697.44±0.3062.93±27.5040.48±4.18

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 病人右心功能参数(见表2)

RALR(mm)RVD(mm)MPA(mm)TV(m/s)Etv(m/s)PR(m/s)PV(m/s)Tei指数34.2±4.020.3±3.025.5±3.30.6±0.12.7±0.52.3±0.30.9±0.20.59±0.09

2.3 病人肺功能指标、动脉血气参数与右心超声参数关系的多元线性回归分析 对RALR、RVD、TV、Etv、PR、PV、MPA、Tei指数分别进行单个样本K-S检验(P>0.05)，符合正态性分布。以上述参数分别作为因变量，选择年龄、DLCO、FEV1、TLC、FEV1/FVC、pH、PaO2、PaCO2作为自变量，选择“stepwise”法，行多元线性回归分析，分析影响右心功能的因素。结果显示以RALR、RVD、Etv、Tei指数作为因变量，仅DLCO进入模型，回归方程有统计学意义(P<0.05)。详见表3。以MPA为因变量时，TLC、FEV1进入模型，回归方程有统计学意义(P<0.05)。详见表4。以TV、PR、PV为因变量，无参数进入模型。

表3 影响RALR、RVD、Etv、Tei指数多元回归分析

表4 影响MPA多元回归分析

3 讨 论

右心功能在一系列疾病状态和病理过程中均可能受损，如肺动脉高压、先天性心脏病、冠心病、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病。与慢性肺部疾病死亡有关的一个重要因素是肺动脉高压，肺动脉高压导致右心室后负荷增加，造成右心损害，引起肺心病[3]。超声心动图是评价右心功能良好的无创技术手段，可从多方面评价右心功能，包括右心房室大小、瓣膜血流速度、Tei指数等。Tei指数较单一评价心脏收缩或舒张功能可较好地反映心功能状况，定量可靠地反映右心室功能，且较其他心功能指标更敏感。Tei指数不受心室几何形态、心率及血压影响，具有简便、可重复性好等优点[4]。

特发性肺纤维化常合并肺动脉高压，肺动脉高压是以肺血管受累为起点，以右心衰竭为终点的一类疾病。决定肺动脉高压最终预后的是右心功能和肺血管阻力，并非肺动脉压力本身，由右心功能状态决定临床状况。D′Andrea等[5]比较55例病情稳定的特发性肺纤维化病人和45名健康人的体格检查、胸部CT、心电图、超声心动图、6 min步行距离等，结果发现特发性肺纤维化病人右心室基底部内径、右心室中部内径大于健康人，差异有统计学意义(P<0.05)；特发性肺纤维化病人三尖瓣E峰速度小于健康人，差异有统计学意义(P<0.05)。特发性肺纤维化病人三尖瓣反流速度、平均肺动脉压和肺动脉收缩压均高于健康人。可能由于数据缺乏，仅列出特发性肺纤维化病人DLCO、FEV1和FEV1/FVC，未列出健康人的相关数据。研究者虽然发现特发性肺纤维化病人与健康人右心超声学之间的差异，但未寻找这些问题的内在联系。研究者另外一篇文献比较36例未合并肺动脉高压病人与16例合并肺动脉高压病人肺功能，发现后者FEV1、FVC、DLCO均低于前者，三尖瓣E峰速度低于前者，三尖瓣峰值反流速度高于前者[6]。

相关研究已发现许多与特发性肺纤维化预后有关的因素。Alkukhun等[7]研究235例行右心导管肺移植前评估的特发性肺纤维化病人，收集心电图、心脏彩超参数、血气分析、6 min步行距离、胸部CT测量的肺动脉和降主动脉直径，结果发现右心功能下降、FVC/DLCO比值升高、肺动脉/降主动脉直径比值升高与合并肺动脉高压的特发性肺纤维化病人预后差有关。本研究将特发性肺纤维化病人右心功能参数与肺功能联系起来，并发现两者存在一些内在联系。本研究中，DLCO对RALR、RVD、Etv、Tei指数均有影响；TLC、FEV1影响MPA。

特发性肺纤维化病人肺功能损害主要是限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，出现TLC和DLCO降低，FEV1正常或下降。特发性肺纤维病人的肺功能与预后有关。彭守春等[8]研究发现特发性肺纤维化病人随访6个月和12个月的肺总量、一氧化碳弥散量变化率与预后的关系。本研究未对特发性肺纤维化病人预后进行分析，仅发现肺功能指标DLCO、TLC和FEV1与右心功能有关。结合彭守春等[8]研究结论，推测特发性肺纤维化病人肺功能下降对预后的不利影响可能与右心功能损害有关。

特发性肺纤维化病人常规检查肺功能，包括肺弥散功能，不仅有助于评估肺部病情，也有助于早期发现右心功能障碍，尤其是肺一氧化碳弥散量下降的病人，进一步通过超声心动图评估右心功能。