改良血流灌注干预方案对行体外循环Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人围术期临床指标及安全性的影响

目前，对Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人推荐采用深低温停循环联合选择性脑灌注方案进行体外循环管理[1]。近年来，部分外科医师倾向于选择中度低温或更高温以顺行性选择性脑灌注(aSCP)技术完成脑保护[2]，但单纯aSCP技术无法避免远端组织血流灌注不足的问题，极易造成组织缺血再灌注损伤[3]。针对这一缺陷，国外学者提出在单纯aSCP技术基础上同时给予远端灌注以提高体外循环管理效果[4]，但这一观点相关研究较少。本研究探讨改良血流灌注干预方案对行体外循环Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人围术期临床指标及安全性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年3月—2018年3月收治的行体外循环Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人86例，以随机数字表法分为对照组和观察组，各43例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

1.1.1 纳入标准 经CT血管造影及数字减影技术(DSA)确诊为Stanford A型主动脉夹层动脉瘤[5]；符合体外循环指征；年龄≤75岁；本方案经伦理委员会批准，且病人及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 意识障碍；肠道坏死性疾病；主动脉穿透性溃疡；结缔组织疾病；外伤性主动脉夹层；造血系统疾病；严重全身感染难以控制；肝肾功能不全；临床资料不全。

1.2 治疗方法 病人麻醉诱导方案为咪达唑仑+芬太尼+依托咪酯，麻醉维持方案为舒芬太尼+咪达唑仑+维库溴铵；体外循环预充方案为复方电解质500 mL+羟乙基淀粉130/0.4注射液800 mL+20%人血白蛋白50 mL+10%硫酸镁0.15 mL/kg+甲泼尼龙琥珀酸钠15 mg/kg+乌司他丁1×104U/kg+肝素1 600 U+呋塞米20 mg；心肌保护采用高钾含血4∶1停跳液。

1.2.1 对照组 采用单纯aSCP干预，即经右侧锁骨下动脉完成右心房插管，降温后胸腔持续低流量注入二氧化碳(CO2)，待心室纤颤出现或鼻咽温度<33 ℃则行升主动脉阻断，行心肌保护并继续降低至肛温<25 ℃和鼻咽温度<23 ℃，将左锁骨下动脉、左颈总动脉及无名动脉分别阻断后经左颈动脉插管完成双侧选择性脑灌注；升主动脉和人工血管近端吻合后，行膨肺排气继续开放升主动脉，恢复心脏灌注；待混合静脉血氧饱和度指数>0.8开始复温，缝合弓部分支血管；当肛温<28 ℃行pH稳态血气管理，肛温>28 ℃时则仅行稳态血气管理；手术操作完成且血气指标满意后停止体外循环。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加用远端灌注干预，即行股动脉插管备用，再经右锁骨下动脉于右心房处建立体外循环转流，向前并行和心肌保护与对照组相同；待肛温<28 ℃时行选择性顺行脑灌注和远端灌注；其中脑部灌注插管与对照组相同，行选择性顺行脑灌注后停止循环；置入支架阻断支架血管端，经股动脉完成远端灌注，缝合支架与四分叉血管再钳夹股动脉；四分叉血管分支灌注后与升主动脉缝合，开放升主动脉，并依次缝合弓部分支血管；其余复温操作、时机及用药同对照组，仅采用α稳态管理。

1.3 观察指标 术中相关临床指标包括体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、辅助时间及用血量；术后相关临床指标包括术后清醒时间、气管插管时间、术后48 h胸腔引流量、ICU停留时间及术后住院时间；术后并发症包括术后再次开胸止血、一过性意识障碍、脑卒中及血液滤过；记录术后30 d死亡例数，计算百分率。

2 结 果

2.1 两组术中相关指标比较 两组体外循环时间和主动脉阻断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组停循环时间、辅助时间及用血量均少于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数体外循环时间(min)主动脉阻断时间(min)停循环时间(min)辅助时间(min)用血量(mL)对照组43239.64±44.31132.67±34.3520.75±5.69107.54±13.441208.97±146.48观察组43233.96±42.03140.59±37.33 3.08±0.41①80.50±9.29① 952.44±107.16①

与对照组比较，①P<0.05。

2.2 两组术后相关临床指标比较 观察组术后清醒时间、气管插管时间、术后48 h胸腔引流量、ICU停留时间及术后住院时间均少于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数术后清醒时间(h)气管插管时间(h)术后48h胸腔引流量(mL)ICU停留时间(h)术后住院时间(d)对照组4342.31±8.1758.72±10.78826.44±139.186.50±1.2624.43±5.71观察组4330.37±5.69①46.14±7.26①689.32±104.85①5.83±1.10①17.60±4.25①

与对照组比较，①P<0.05。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组术后再次开胸止血、脑卒中及血液滤过发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组一过性意识障碍发生率低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 单位：例(%)

与对照组比较，①P<0.05。

2.4 两组术后30 d病死率比较 对照组术后30 d病死率为4.65%，观察组为0.00%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

Stanford A型主动脉夹层动脉瘤是临床常见的致死性大血管疾病，外科手术是该病首选的治疗方案，但总体病死率居高不下[6]。已有研究显示，手术创伤较大是导致Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人死亡的主要原因[7]。如何有效降低手术创伤，强化重要脏器保护已成为主动脉夹层动脉瘤临床治疗的关键所在。

大量临床报道显示，深低温下体外循环管理能有效降低器官代谢率，改善器官保护效果，但易导致凝血酶功能下降及继发出血风险升高，进而延长手术时间[8-9]；中低温尽管能预防因温度过低导致的不良反应，但随之而来器官停灌注安全耐受时间明显缩短，不利于器官保护效果的改善；在器官保护中以脑功能保护最重要，选择性脑灌注干预已证实能发挥良好的神经功能改善效果，改善远期预后[10]。

单纯aSCP技术应用为保护脊髓和远端组织器官功能，需在≤25 ℃条件下完成体外循环干预；低温可能导致术后出血量和红细胞输入量增加，内皮细胞损伤和炎性反应水平升高，严重者甚至导致神经系统并发症发生，威胁生命安全[11]。以往学者研究显示，≥28 ℃条件下行体外循环未增加病人术后并发症和死亡风险[12]；在单纯aSCP基础上加用远端灌注干预可在28 ℃完成体外循环干预，理论上避免过低温对器官组织造成损伤。既往研究提示，行股动脉灌注可能导致血流逆行达到升主动脉，进而诱导脑部血栓形成，不利于临床预后改善[13]。本研究中在行远端灌注干预时待支架血管和四分叉血管缝合后改以四分叉血管分支完成远端灌注，有效避免体外循环时血流逆行到达脑血管问题，提高治疗的安全性。

已有研究证实，合理的灌注流量及压力是提高脑保护效果的前提；过高的血流灌注量可诱导脑水肿，血流灌注量降低易引起脑部供血不足，导致缺血缺氧性脑损伤，增加术后并发症的发生风险[14-15]；其中体外循环时颈静脉窦氧分压<19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血氧饱和度<50%持续超过10 min认为是认知功能障碍发生的独立危险因素，且发生风险与血流灌注呈负相关。本研究中对照组脑灌注流量设置为6～8 mL/(kg·min)，观察组为10～15 mL/(kg·min)；观察组一过性意识障碍发生率低于对照组(P<0.05)，进一步证实上述观点。血管支架置入后行远端灌注技术应用有助于维持脑部充足的血流灌注量和压力，缓解脑部缺血缺氧状态，改善神经组织代谢[16]。

本研究结果显示，观察组停循环时间、辅助时间及用血量均少于对照组(P<0.05)；观察组术后清醒时间、气管插管时间、术后48 h胸腔引流量、ICU停留时间及术后住院时间均少于对照组(P<0.05)。表明加用远端灌注技术有助于缩短Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人体外循环时间、减少术中输血量及加快术后康复进程；单纯aSCP技术应用过程中病人体温变化幅度较大，供氧与耗氧失衡状态加重；同时复温时采用冷复灌技术，需操作完成后继续维持低温超过10 min，保证混合静脉氧饱和度>80%即结束，进一步增加操作时间；改良血流灌注干预方案应用可避免上述问题，有效缩短远端组织器官缺血时间[13]。两组术后30 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，则Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人行改良血流灌注干预方案并未降低死亡风险，观察组无死亡病例发生较对照组死亡率更低。

综上所述，改良血流灌注干预方案用于Stanford A型主动脉夹层动脉瘤病人的治疗可有效提高体外循环管理效果，加快术后康复进程，有助于降低一过性意识障碍的发生风险。但由于本研究纳入样本量有限、随访时间过短且未单一中心，故所得结论仍需大规模多中心临床研究深入探讨。