血管内超声技术在冠心病经皮冠状动脉介入治疗中的临床应用价值

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary heart disease，CHD)，根据世界卫生组织统计显示，CHD发病率及死亡率呈逐年上升趋势，每年新发CHD病人75万例以上，严重威胁人类健康[1]。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是公认的指导冠状动脉介入的“金标准”，但CAG仅显示被造影剂填充的管腔轮廓，无法准确诊断冠状动脉粥样硬化早期病变，且易低估病变范围。血管内超声技术(intravascular ultrasound，IVUS)可观察冠状动脉管壁、斑块结构和斑块组成，在CHD诊治中有重要的指导作用[2]。据报道，支架置入后经IVUS观察发现，不完整支架扩张、程序性支架畸形、管腔直径与血管再狭窄及支架血栓形成有关[3]。因此，冠状动脉与支架置入信息可较好地评估冠状动脉介入的治疗效果。IVUS可提供真实的血管信息，弥补血管造影存在的不足[4]。本研究以我院收治的208例CHD病人为研究对象，分析CAG与IVUS显像技术在CHD经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)手术治疗中的应用价值，旨在为冠心病的诊断和治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年7月我院收治的临床诊断为CHD病人208例，其中男109例，女99例，年龄42～70(63.17±10.32)岁。依据检查方法不同分为两组，其中接受IVUS引导下PCI治疗的病人93例(IVUS组)，接受CAG引导下PCI治疗的病人115例(CAG组)。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：高血压诊断标准为静息收缩压≥140mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg；高脂血症诊断标准为总胆固醇≥5.2 mmol/L。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合CHD诊断标准[5]；冠状动脉造影显示单个或多个血管病变，靶病变狭窄≥50%，具有行冠状动脉内介入治疗的指证；病人及家属均知情同意；符合IVUS检查适应证。排除标准：有CAG检查禁忌证，如存在严重心律失常、急性感染、肝肾功能损害、凝血功能障碍、碘制剂过敏等；有IVUS检查禁忌证；急性ST段抬高型心肌梗死、外周血管疾病、慢性心力衰竭、甲状腺疾病病人；实施急诊补救性PCI的冠心病病人；一次住院行两次以上PCI手术者，既往有PCI或冠状动脉旁路移植术史。

1.3 检查方法

1.3.1 CAG组 PCI术前和术后行CAG，指导病人在导管检查床上取平卧位，之后对双侧腹股沟区皮肤消毒，范围从腹部脐水平到膝关节上部。操作医师从左侧或右侧股动脉穿刺，将7号动脉鞘管置入，之后依次实施左右冠状动脉造影及多体位投照观察造影，并记录造影图像。上述操作由两位专业心血管PCI手术医师完成。

1.3.2 IVUS组 于PCI术前和术后行IVUS。冠状动脉内给予硝酸甘油200 μg后，使用20 MHz，2.9 Fr IVUS成像导管进行IVUS。将超声导管尽可能送至被检查冠状动脉远端，以0.5 mm/s或1.0 mm/s速度进行电动回撤，同时记录冠状动脉超声图像，获得360°血管横截面图像，并用S-VHs录像带与Kodak光盘实时录像。

1.4 PCI治疗方法 所有病人在术前均口服氯吡格雷(常州制药厂有限公司生产，国药准字：H20153216，批号：20151008)300～600 mg，阿司匹林(河北常山生化药业股份有限公司生产，国药准字H13022944，批号：20100929)325 mg；同时完善碘过敏实验、常规检查，并建立静脉通道，指导病人平卧手术台上，给予常规消毒铺巾及局部麻醉。CAG组根据CAG结果和目测结果选择支架大小，确定所需压力。IVUS组球囊扩张与支架置入后行IVUS检查，评价支架大小与支架贴壁情况，若贴壁不良，再次行高压扩张。PCI术中给予肝素注射液(常州千红生化制药股份有限公司生产，国药准字：H32022088，批号：20150702)治疗，术后常规行心电图检查和心电监护。PCI手术均由专业介入医生完成。PCI治疗成功指标：术后血流恢复，心肌梗死溶栓试验(TIMI)>2级，冠状动脉血管残留狭窄<30%。

1.5 观察指标 ①采用IVUS与CAG检查，判断两组血管病变情况。②观察两组支架置入情况。③评价支架置入效果[6]，置入最佳标准：支架完全贴壁，位置满意，长度足够；支架对称指数(即支架内腔最小直径/最大直径)≥0.7；最小支架腔截面积/平均参考血管段管腔截面积>0.8。④出院后对病人进行12个月随访，观察并记录术后主要不良心血管事件(MACE)发生情况，包括死亡、心肌梗死、心绞痛住院、亚急性血管闭塞、再次PCI。

2 结 果

2.1 两组血管病变情况比较 IVUS组血管病变数为122处，CAG组血管病变数为150处。两组病变数与病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组血管病变情况比较 单位：例(%)

2.2 两组支架置入情况比较 IVUS组支架扩张时最大球囊压力、管腔直径最大获得值及PCI后最小管腔直径均大于CAG组(P<0.05)。两组支架数量、支架直径、靶病变直径狭窄程度、操作时间及手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组支架置入情况比较

2.3 两组支架置入效果评价 IVUS组138处血管病变，CAG组178处病变，其中IVUS组125处行介入干预，CAG组141处行介入干预。置入术后分别采用IVUS与CAG检查评价即刻效果，IVUS显示28处支架开放不理想，需再次行高压球囊扩张，CAG显示2处置入不理想，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。再次球囊扩张后评价术后残余狭窄情况，IVUS组PCI后残余狭窄率明显小于CAG组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组支架置入效果评价

2.4 两组临床结局比较 IVUS组因心绞痛住院及亚急性血管闭塞发生率均显著低于CAG组(P<0.05)；IVUS组死亡、心肌梗死及再次PCI发生率与CAG组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组临床结局比较 单位：例(%)

3 讨 论

CAG进行介入性手术干预的指征(狭窄程度≥75%)为临床手术的“金标准”。相关研究调查显示，部分临床有症状的病人因血管造影无指证而丧失治疗机会[7]。CAG可显示血管腔径，无法观察血管壁结构，且由于透射方位不同，对狭窄严重程度不明确的中间病变，无法做出明确诊断[8]。若冠状动脉呈弥漫性病变，CAG评价冠状动脉狭窄程度，常选择相邻“正常血管”为参考值，导致低估血管严重程度[9]。IVUS可围绕血管周径进行360°扫描，从而获得横断面图像，该图像能清晰显示管腔形态、血管管壁及粥样硬化斑块组织形态学特征[10]。IVUS可精确测量血管直径及总截面积，精确分析中间病变，确定狭窄程度，可指导临界病变选择合理的治疗方案。有研究指出，IVUS可用于指导PCI术球囊与支架选择，促进支架置入效果的提高[11]。本研究结果显示，两组超声检查结果病变数量与病变部位，操作时间与手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明采用IVUS技术对手术时间及PCI成功无明显影响。

临床研究表明，IVUS指导下的支架置入可增大支架内最小管腔面积，6个月后随访结果显示，支架置入部位再次血管形成率显著下降[12]。本研究结果显示，IVUS组管腔直径最大获得值与PCI后最小管腔直径大于CAG组，PCI后残余狭窄率明显小于CAG组，随访12个月结果显示，IVUS组亚急性血管闭塞发生率显著低于CAG组。分析原因可能由于IVUS测得的管腔直径为更大的血管管腔直径，从而指导支架选择较大的型号，充分扩张球囊，从而降低术后残余狭窄率[13]。相关研究显示，网状支架显著降低介入治疗的近期及远期并发症发生率，但支架内再狭窄发生率达30%～45%[14-15]。支架内再狭窄多数是由于支架置入“亚理想状态”造成。由表4可知，PCI术后行IVUS检查显示，22.40%病人支架置入不理想，需行高压球囊再扩张，术后随访显示，再次PCI病人减少。说明IVUS可正确评估支架置入效果，高压球囊再扩张可使血管总截面积、管腔面积再扩大，减少术后残余狭窄及再次狭窄。由表5可知，IVUS指导下病人心绞痛住院、心肌梗死发生率显著降低。结果表明，IVUS有利于提高PCI手术远期疗效，与临床研究[16-17]一致。陆浩等[18]研究显示，对IVUS指导的PCI手术病人随访2年发现，IVUS组心脏事件发生率明显低于CAG组。尽管PCI手术已相当成熟，但分支闭塞、急性心肌梗死导致PCI手术失败。IVUS可明确斑块部位与性质，并区分斑块与侧支血管关系，确定分叉病变治疗策略，从而提高分叉病变PCI成功率[19]。

综上所述，IVUS技术指导PCI手术可获得较大的管腔直径，从而指导球囊选择、介入治疗过程，减轻术后残余狭窄，降低远期心脏事件发生率。