降浊通络益气养阴法联合西药治疗2型糖尿病脑梗死的临床研究

糖尿病脑梗死(DCI)是基于糖尿病(DM)基础上发生的脑血管闭塞性疾病，其发生率、致残率及致死率较非DM病人高，且进展速度快，并发症多，治疗难度大，因而早期诊断及有效治疗十分关键[1]。临床治疗主要包括抗凝、改善血流动力学等，近年来中医药对该病的防治均有较好的疗效。本研究探讨中药降浊通络益气养阴法联合西药治疗DCI的临床疗效及作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2019年1月我院收治的DCI病人130例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组65例，男36例，女29例；年龄55～72(65.75±8.75)岁；DM病程8～20(11.53±3.47)年；DCI病程3～13(5.8±1.7)d。对照组65例，男40例，女25例；年龄55～74(63.41±8.85)岁；DM病程9～21(12.05±4.74)年；DCI病程3～12(5.9±1.7)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合2型糖尿病(T2DM)合并脑梗死的诊断标准[2]；头颅CT、MRI确诊为DCI；中医辨证属气阴两虚、痰瘀交阻证；病人及家属知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准 1型糖尿病、短暂性脑缺血发作；由其他病因引起的脑栓塞；DM急性并发症、甲状腺功能异常、恶性肿瘤、意识障碍等；对研究所用药物过敏者；资料不全病人。

1.3 方法 两组均给予常规治疗，包括控制血糖、血脂、血压、抗血小板聚集、抗凝治疗及饮食、运动指导等。治疗组在常规治疗基础上联合降浊通络益气养阴法治疗，方药组成：熟大黄10 g，三七6 g，菖蒲20 g，丹参30 g，当归15 g，绞股蓝20 g，山楂15 g，赤芍10 g葛根15 g，沙参20 g，地龙10 g，黄芪30 g，牛膝10 g。如头晕加钩藤、天麻、石决明；口渴喜饮加天冬、花粉、麦冬。水煎分2次早晚温服。两组均于治疗1个月后进行疗效评价。

1.4 疗效标准 显效：病人主要症状及体征完全消失，肌力提高2级及以上，生活可自理，空腹血糖(FPG)控制在7.0 mmol/L，血脂及全血黏度正常；有效：病人体征及症状部分改善，语言功能恢复，肌力提高1级，生活部分自理，FPG控制在10.0 mmol/L，血脂及全血黏度有所改善；无效：治疗前后病人症状、体征及相关实验室检查结果无变化。

1.5 观察指标 于治疗前后抽取晨起空腹静脉血，采用全自动生化仪测定FPG、餐后2 h血糖(PBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，应用放射免疫吸附法测定空腹胰岛素(FINS)，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5。血液标本离心分离血清及血浆，血清脂联素(APN)采用双抗体夹心法测定，血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)采用免疫比浊法测定，同型半胱氨酸(Hcy)水平采用酶联免疫吸附法测定。治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价神经功能缺损情况[3]，共12项，分值越低，提示病情越轻；采用彩色多普勒超声诊断仪测量颈动脉距离分叉处1.5 cm颈动脉内膜-中层厚度(IMT)，IMT>1.0 mm为内膜中层增厚。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组临床疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

注：两组临床疗效比较，Z=-4.970，P=0.000 0。

2.2 两组治疗前后FPG、PBG、FINS、HOMA-IR比较 治疗前，两组FPG、PBG、FINS、HOMA-IR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FPG、PBG、FINS、HOMA-IR较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组FPG、PBG、FINS、HOMA-IR低于对照组(P<0.05)。详见表2。

时间组别例数FPG(mmol/L)PBG(mmol/L)FINS(mU/L)HOMA-IR治疗前对照组658.84±1.2613.31±0.8714.72±7.085.59±1.24治疗组658.98±1.1513.41±0.9814.69±6.365.71±1.15t值-0.6617-0.61870.0254-0.5721P 0.5094 0.53720.9798 0.5683治疗后对照组657.16±1.28①11.23±0.68①12.25±3.35①3.94±0.93①治疗组655.75±0.95①9.53±0.76①10.05±3.17①3.23±0.67①t值7.131513.43973.73854.9940P0.00000.00000.00030.0000

与同组治疗前比较，①P<0.05。

2.3 两组治疗前后血脂比较 治疗前，两组TG、TC、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组TG、TC、LDL-C降低(P<0.05)，HDL-C升高(P<0.05)，对照组仅TG降低(P<0.05)，且治疗组TG、TC、LDL-C低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血脂比较(±s) 单位：mmol/L

与同组治疗前比较，①P<0.05。

2.4 两组治疗前后APN、hs-CRP、Hcy比较 治疗前，两组APN、hs-CRP、Hcy比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组APN水平升高(P<0.05)，hs-CRP、Hcy水平降低(P<0.05)，且治疗组APN水平高于对照组(P<0.05)，hs-CRP、Hcy水平低于对照组(P<0.05)。详见表4。

时间组别例数APN(mg/L)hs-CRP(mg/L)Hcy(μmol/L)治疗前对照组659.55±2.1113.56±4.5219.85±4.57治疗组659.46±1.8714.78±4.8220.82±4.63t值0.2574-1.4885-1.2021P0.7973 0.1391 0.2315治疗后对照组6510.73±2.68①8.63±2.47①14.18±4.08①治疗组6512.57±3.14①6.51±2.94①10.26±3.45①t值-3.59354.45125.9149P 0.00050.00000.0000

与同组治疗前比较，①P<0.05。

2.5 两组治疗前后神经功能缺损和IMT比较 治疗前，两组NIHSS评分和IMT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组NIHSS评分和IMT降低(P<0.05)，且治疗组NIHSS评分和IMT低于对照组(P<0.05)。详见表5。

时间组别例数NIHSS(分)IMT(mm)治疗前对照组6521.89±8.031.32±0.11治疗组6522.56±7.541.34±0.12t值-0.4904-0.9905P 0.6247 0.3238治疗后对照组6516.84±2.64①1.14±0.12①治疗组6512.64±3.17①0.95±0.09①t值8.208210.2122P0.00000.0000

与同组治疗前比较，①P<0.05。

3 讨 论

DCI是在动脉粥样硬化(AS)基础上发生的脑血管病变，发病机制涉及胰岛素抵抗、高血糖、高血压、高脂血症、脑血流自动调节功能受损、血液高凝状态、自由基损伤等方面，另外未代偿脑灌流压改变导致脑局部血流量下降、脑血管动脉硬化微血管病变及血管内皮功能紊乱，亦是形成DCI的重要因素[4]。

现代医学至今尚无理想手段延缓或阻止DCI进展，如何提高DCI防治效果，已成为目前DM和脑血管病医生共同的主要研究问题。中医学认为[5]，DM属于“消渴”“消瘅”范畴，病机在于阴虚燥热，脑梗死属于“中风”“偏枯”范畴，病机为气虚血瘀，DM与脑梗死的发生是痰瘀互结、脉络阻滞、气阴两虚所致，治疗关键在于降浊、化瘀通络、益气养阴。方中熟大黄、绞股蓝、牛膝、地龙、赤芍逐瘀通经，三七、丹参散瘀止血，黄芪补气升阳、固表止汗，葛根生津止渴，当归补血活血行气，全方共奏降浊通络、益气养阴之功效。现代药理研究显示，绞股蓝具有降糖、降脂、降压的功效，丹参可提高纤溶酶活性、抑制血小板聚集、改善血液流变学，当归具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、抗炎、降血糖作用，地龙可抗凝溶栓，黄芪抗应激、降压，葛根降血糖、促进新陈代谢、抗AS，牛膝降血压等[6-7]。

有研究显示，高血糖诱发的血管内皮功能紊乱和细胞损伤是缺血性脑卒中发生的重要原因，而AS形成是引起缺血性脑卒中的首要原因，严格控制血糖可降低大血管和微血管疾病发生率[8]。DM病人普遍存在胰岛素相对不足、胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗可直接或间接诱导胰岛素样生长因子，参与动脉平滑肌细胞增生，使IMT增厚，可通过降低载脂蛋白活性影响LDL-C清除率，降低脂类降解能力，增加脑卒中发病率[9]。

本研究结果显示，治疗后，治疗组总有效率为95.38%高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组FPG、PBG、FINS、HOMA-IR较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组FPG、PBG、FINS、HOMA-IR低于对照组(P<0.05)。治疗后，治疗组TG、TC、LDL-C降低，HDL-C升高，对照组TG降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组TG、TC、LDL-C低于对照组，HDL-C高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，治疗后两组NIHSS评分、IMT降低(P<0.05)，且治疗组NIHSS评分、IMT低于对照组(P<0.05)。提示降浊通络益气养阴法联合西药治疗DCI可改善胰岛素抵抗及调节血糖、血脂，改善神经功能缺损，提高临床疗效。

APN是脂肪细胞中发现的具有生物活性的多肽，可负性调控炎性因子的转录与表达，改善内皮细胞功能，通过调控核因子-κB(NF-κB)信号通路，影响葡萄糖、脂肪转运，改善胰岛素抵抗，通过抑制炎性细胞产生毒性物质，减轻对动脉的破坏[10]。有研究发现，DM病人血清APN水平低于正常基线水平，DCI病人血清APN水平更低，表明低APN水平可增加DM病人发生心脑血管并发症风险，高APN水平通过延缓AS、改善胰岛素抵抗等作用，降低DCI病人心脑血管并发症的发生风险[11]。hs-CRP为特异的炎性标记物，参与AS和血栓形成的病理过程，导致动脉内膜增厚和斑块破裂，引起心脑血管疾病发生，其水平和持续时间可评估病情及转归[12]。有研究认为，hs-CRP水平与脑梗死的发生、梗死面积、神经功能缺损程度密切相关，是脑梗死病变程度的敏感指标[13]。Hcy水平与DM及血管并发症关系密切，高Hcy水平通过自氧化或酶学生化机制诱导机体氧化应激，破坏血管内皮细胞，诱导内皮祖细胞凋亡，造成细胞损伤，通过促进活性氧的产生导致氧化应激，激活晚期蛋白激酶(PK)、糖基化终末产物(AGEs)等导致肾脏损伤[14]。有研究表明，高水平Hcy是脑梗死的独立危险因素，引起内皮细胞损伤，破坏血管壁弹力层和胶原纤维，抑制内皮细胞生长，促进血管平滑肌细胞增殖，影响脂质代谢，加速LDL-C氧化，诱导单核细胞转化为泡沫细胞，诱发AS及血栓形成[15]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组APN升高，hs-CRP、Hcy降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组APN高于对照组，hs-CRP、Hcy低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示降浊通络益气养阴法联合西药能调节机体APN、hs-CRP、Hcy水平，有效改善DCI病人临床症状，提高治疗效果。

综上所述，降浊通络益气养阴法联合西药治疗DCI临床效果满意，能有效调节病人APN、hs-CRP、Hcy及血糖、血脂水平，并改善神经功能缺损。