抗痨清脑汤联合地塞米松治疗结核性脑膜炎的疗效及对单核细胞TLR4、MyD88表达的影响

结核性脑膜炎(TBM)是临床常见的一种中枢神经系统感染性疾病，起病较隐匿，早期临床症状不明显，但随着病程进展，病人不仅出现发热、乏力、食欲不振等结核中毒症状，还伴有脑膜刺激征，如头痛呈进行性加重、呕吐、颈强直等。若病人未接受及时有效治疗，易合并脑积水、脑梗死等并发症，甚至死亡[1]。TBM发病机制较复杂，有研究表明，Toll样受体4(TLR4)/髓样分化因子88(MyD88)信号通路参与TBM的炎症反应，而调控此信号通路是治疗TBM的重要途径之一[2]。常规抗结核治疗虽取得一定疗效，但在改善临床症状、脑脊液生化指标等方面效果不明显。故临床多在常规抗结核治疗基础上应用皮质激素进行冲击治疗，通过减轻脑水肿、抑制脑底动脉炎等药理作用，显著提高治疗效果[3]。有研究发现，TBM运用中医药治疗后，通过多靶点、多途径作用于病灶，达到整体治疗疾病目的[4]。中医与西医药物合用，可发挥增效、优势互补作用，明显改善病人预后。本研究探讨抗痨清脑汤联合地塞米松治疗TBM的疗效及对病人单核细胞TLR4、MyD88表达的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2017年11月收治的88例TBM病人，随机分为治疗组与对照组。治疗组44例，男23例，女21例；年龄23～57(40.14±7.37)岁；病程9～24(16.57±3.11)d。对照组44例，男25例，女19例；年龄25～56(40.39±7.52)岁；病程10～23(16.42±3.08)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《现代结核病学》有关TBM的诊断标准[5]：有发热、头痛、恶心呕吐、乏力、食欲不振等；查体可见脑膜刺激征；脑脊液检查提示细胞计数升高至300×106/L及以上，蛋白含量增高至4.50 g/L以上，糖化物及氯化物水平分别降至2.5 mmol/L、120 mmol/L以下；经头颅CT检查可见脑积水或颅底渗出物。

1.2.2 中医诊断标准 参照《实用中医脑病学》中有关火闭窍型TBM的诊断标准[6]，主症：剧烈头痛，恶心，呕吐，高热，身体消瘦；次症：神志昏迷不清，嗜睡，溲黄便干。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准 符合西医有关TBM的诊断标准，且辨证为疫火闭窍型；初次接受治疗；对所用药物无过敏反应；经医院伦理委员会批准，且病人自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 病毒性脑膜炎、脑瘤；合并急性脑梗死、脑出血；严重肝、肾等重要脏器功能不全；合并意识障碍或认知功能障碍而无法配合调查；妊娠或哺乳期妇女；用药依从性较差；退出调查研究或失访。

1.5 治疗

1.5.1 常规治疗 两组入院后均予以常规治疗，包括行卧床休息、应用四联抗结核药物(异烟肼每日0.6 g，利福平每日0.6 g，吡嗪酰胺每日1.5 g，乙胺丁醇每日0.75 g)、脱水降颅压、纠正水电解质紊乱、补液及营养支持等。

1.5.2 对照组 在常规治疗基础上给予地塞米松治疗，用法：注射用地塞米松磷酸钠(生产厂商：成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H20052126，规格：每支10 mg)10 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL静脉输注，每日1次，病情稳定后减量。以30 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5.3 治疗组 在对照组基础上加用抗痨清脑汤治疗，方药组成：水牛角20 g，丹参、黄芩各15 g，金银花12 g，百部、全蝎、栀子各10 g，甘草10 g，蜈蚣2条。辨证加减：胸闷、痰黄者加用黄连、竹茹；脉洪大者加用生地黄、牡丹皮；神昏谵语者加郁金、石菖蒲。水煎取汁300mL，每日1剂，分早晚2次服用，连续治疗60 d。

1.6 观察指标 观察并记录两组头痛、发热、恶心呕吐等症状消失时间及住院时间。于治疗前、治疗60 d后采集两组脑脊液5 mL，使用贝克曼库尔特AU680自动生化分析仪测定细胞计数、蛋白、糖类与氯化物，试剂盒由北京索莱宝科技有限公司提供，并严格按照说明书进行相关操作。抽取两组治疗前、治疗60 d后肘静脉血，使用MPbio公司生产的淋巴细胞分离液分离外周血单核细胞，之后采用逆转录聚合酶链式反应(PCR)测定单核细胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表达水平。采用蛋白质印迹法检测两组治疗前、治疗60 d后单核细胞TLR4、MyD88表达水平。

1.7 疗效评定标准 参照《实用结核病学》相关标准评定两组临床疗效[7]，显效：临床症状及脑膜刺激征消失，脑脊液检查显示各项指标均趋于正常，且病灶吸收面积>50%；有效：临床症状及脑膜刺激征明显减轻，脑脊液检查显示有所好转，且病灶吸收面积30%～50%；无效：临床症状及脑膜刺激征无改善甚至加重，脑脊液检查显示无变化。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率为93.18%，高于对照组的75.00%(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=5.436，P=0.020。

2.2 两组临床症状消失时间及住院时间比较 治疗组头痛、发热、恶心呕吐等症状消失时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床症状消失时间及住院时间比较(±s) 单位：d

2.3 两组治疗前后脑脊液生化指标比较 治疗前，两组脑脊液细胞计数、蛋白、糖类及氯化物比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组细胞计数、蛋白较治疗前均降低(P<0.05)，糖类与氯化物较治疗前均升高(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 细胞计数(×106/L) 治疗前治疗后 蛋白(g/L) 治疗前治疗后治疗组44338.64±84.7176.35±48.57①4.43±1.260.49±0.18①对照组44336.15±83.59131.22±64.31①4.67±1.421.86±0.61①t值0.139-4.516-0.839-14.289P0.890 0.000 0.404 0.000组别 糖类(mmol/L) 治疗前治疗后 氯化物(mmol/L) 治疗前治疗后治疗组1.27±0.422.75±0.86①104.39±9.84131.58±12.79①对照组1.30±0.441.82±0.59①105.16±10.08114.61±11.46①t值-0.3275.915-0.3636.555P 0.7440.000 0.7180.000

与同组治疗前比较，①P<0.05。

2.4 两组单核细胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表达比较 治疗组单核细胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表达低于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数TLR4mRNAMyD88mRNA治疗组441.07±0.331.18±0.38对照组442.32±0.742.01±0.57t值-10.233-8.037P 0.000 0.000

2.5 两组单核细胞TLR4、MyD88表达比较 治疗组单核细胞TLR4、MyD88表达明显低于对照组(P<0.05)。详见表5。

3 讨 论

TBM是以脑膜病变为主的非化脓性炎症性疾病，其病原体为结核杆菌。相关研究表明，结核杆菌由呼吸道进入肺泡，被巨噬细胞吞噬后，在巨噬细胞内大量繁殖，经淋巴系统扩散至循环系统，若病原体在机体启动获得性免疫应答前随着血液循环进入脑组织，从而导致本病发生[8]。有研究发现，TLR4在TBM的免疫应答过程中发挥重要作用[9]。TLR4是一种重要的模式识别受体，一方面，刺激机体产生获得性免疫反应，保护机体不受侵害；另一方面，通过下游MyD88依赖性信号传导促进诱导炎症因子产生。TLR4诱导的持续炎症反应可使病人遗留严重神经功能缺损，如脑梗死、脑积水等[10]。因此，通过检测单核细胞TLR4、MyD88水平有助于评估TBM病人预后。地塞米松是一种强效的抗炎药物，亦属于糖皮质类激素，其应用于TBM治疗能明显减轻病人临床症状，显著缓解脑水肿，有效消除炎症浸润所致的纤维组织增生[11]。有研究表明，地塞米松作为免疫调节剂，影响脂多糖(LPS)诱导的TLR4表达，继而下调下游MyD88表达水平，从而有效抑制炎症反应[12]。

TBM在中医学中归属于“脑痨”“慢惊风”“真头痛”等范畴，现代中医认为，TBM系由长期劳倦或病后人体阴精亏虚、正气不足，瘟疫毒邪、痨虫乘虚侵入，先犯于肺，并循经络上犯脑髓而发为本病[13]。肝主疏泄，调节全身各脏腑之气，肝失疏泄，气机不畅，郁久则化火，上扰清窍而出现头痛、发热之症；脾乃人体气血生化之源，脾失健运则水湿郁内，痰浊内生，常表现为食欲不振、乏力等；肾为先天之本，肾阳衰微，清阳不升可致五心烦热等[14-15]。故本病病位在头和脑髓，涉及脾、肝、肾等脏腑。病理性质为本虚标实，以脏腑气血不足为本，以痨虫、风、痰、火为标。临床中医证型包括阴虚风动型、疫火闭窍型、脾肾不足型等，且尤以疫火闭窍型多见[16]。抗痨清脑汤为我院经多年临床实践总结的经验方剂，药物组成包括丹参、百部、黄芩、金银花、栀子、水牛角、全蝎、甘草与蜈蚣。其中丹参凉血消痈、活血调经，可达祛热邪、疏通血运之效；百部可抗痨杀虫，黄芩、栀子、金银花与水牛角是四药合用能清热解毒、泻火除烦；全蝎、蜈蚣等虫类性善走窜，周行全身，可剔邪搜络；甘草益气补脾，调和诸药。上述药物合用，可起到解毒杀虫、清热凉血、破瘀通络的作用[17]。现代药理研究表明，百部含有的对叶百部碱通过调节Toll受体2 MyD88信号通路而对结核杆菌起到杀伤作用；丹参含有的丹参酮类物质除具有抑菌作用外，还可改善微循环障碍，减轻脑水肿；黄芩含有的黄芩苷通过抑制钙离子内流，减少白介素-1、肿瘤坏死因子-α等炎症介质释放，从而有效保护脑细胞功能，减轻继发性脑损伤；水牛角具有镇静作用，能有效缓解TBM引发的抽搐、惊厥症状；全蝎、蜈蚣对脑膜炎所致疼痛具有明显的镇痛作用[18-19]。

鉴于中医药在改善症状、增效、减少毒副作用等方面优势，本研究在地塞米松基础上联合应用抗痨清脑汤对TBM病人进行治疗，结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组；临床症状消失时间、住院时间短于对照组；治疗组治疗后细胞计数、蛋白测定值均优于对照组。提示应用中西医治疗方案，能有效缩短病程及改善脑脊液生化指标，其疗效优于单一西医方法。与对照组相比，治疗组单核细胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表达水平及TLR4、MyD88表达水平明显降低。分析原因为抗痨清脑汤具有抗炎功能，可对脂多糖诱导TLR4—MyD88非依赖途径抑制，降低通路下游丝裂原活化蛋白激酶活性，进而最大限度地减轻炎症因子对脑细胞损伤。提示应用此联合用药方案，可协同抑制TLR4—MyD88信号途径，这可能是其发挥治疗TBM作用的重要机制。

综上所述，抗痨清脑汤与地塞米松联合用药方案治疗TBM，临床疗效确切，可缓解病人临床症状，明显改善脑脊液生化指标，并显著降低单核细胞TLR4、MyD88表达水平。