缓慢型心房颤动伴心力衰竭希氏束起搏临床应用

吕进 成银宏 周浩亮 陈丽娜 陈钟良 秦丰明 唐欧杉

传统右心室心尖部起搏具有可操作性强、电极稳定不易脱落等优点，目前临床应用广泛。但许多研究表明右心室心尖部起搏并非最佳的起搏位点，因为心尖部起搏时心室激动的顺序与生理性起搏相反，可致潜在的心功能恶化、瓣膜功能不良、心律失常。希氏束起搏（his bundle pacing，HBP）直接激动希氏束（his-bundle，His）及浦肯野氏系统，使左右心室电同步，是目前最理想的同步起搏方式。然而HBP存在操作困难、固定困难、X线曝光时间长、电极长期稳定性不佳等一系列问题。目前国际国内有关HBP研究的样本量较小，研究限定条件较多，不同临床背景下获益的证据仍不充分。本研究探讨28例缓慢型心房颤动伴心力衰竭患者HBP的疗效及安全性，旨在为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2015年12月至2017年5月成功行HBP并规律随访满1年的缓慢型心房颤动伴心力衰竭患者28例，其中男24例，女4例；年龄60～82（76.0±4.5）岁。入选标准：（1）持续缓慢型心房颤动伴心力衰竭，符合Ⅰ、Ⅱa类常规心脏起搏适应证；（2）患者或家属签署知情同意书；（3）HBP≥120次/min时，心室仍呈1∶1传导。排除标准：（1）接受心脏再同步化治疗患者；（2）严重的心脏瓣膜病患者；（3）急性心肌梗死患者；（4）严重的肝肾功能不全的患者。所有患者均于术前常规完成脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血生化、凝血功能等检查，完善心脏彩超检查，左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）的诊断采用GE Vivid E9超声心动图诊断仪器，确定美国纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级。本研究通过绍兴二院伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者均植入medtronic REDR01或SedrL1双腔起搏器，心房孔接His电极，心室孔接心室间隔电极备用。

1.2.1 His电极植入方法 （1）连接多导联电生理仪器，设置体表Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ及腔内His导联图，常规左锁骨下或腋静脉穿刺，送入7F可撕脱血管鞘，C 315鞘在长导丝辅助下送入右心室三尖瓣顶部，鞘内送入Medtronic 3830电极。（2）后前位，辅以右前斜位30°、左前斜位45°X线透视下，调整C315鞘位置，使之接近His部位。3830电极头端稍伸出鞘管，尾端负极连接起搏过桥线，阳极夹住皮下组织，5.0V/0.5ms起搏下标测，起搏图像和自身基本一致，考虑His位置。（3）初步测试起搏阈值＜2.5V/0.5ms，顺时针旋转电极尾端4～6圈，使头端进一步出鞘，并固定至His区域，稍回撤C315鞘，露出阳极环，测试双极起搏、感知阈值。标测过程中，反复调整C315鞘，以找到His区域，适当地逆时针旋转鞘管，鞘头端和间隔垂直，以便电极固定。C315鞘寻找困难，更换C304可调弯鞘，单根C315鞘定位不满意，可植入另一根C315鞘，在前者辅助定位下，固定第2根3830电极（双导管法）。

1.2.2 备用室间隔电极植入

1.2.3 术后程控 术后即可程控起搏参数，记录自身、HBP、心室起搏12导联心电图，以供对照。参数程控，设置起搏频率60次/min，关闭心室安全起搏、模式自动转换、自动阈值管理等自动化功能。

1.2.4 药物治疗 所有患者术后1周予华法林或利伐沙班抗凝治疗，规范凝血功能检测，同时抗予心力衰竭药物治疗。

1.3 选择性HBP和非选择性HBP的标准

1.3.1 选择性HBP的标准需同时具备以下条件 （1）起搏钉状信号距QRS时限起始点的间期（S～QRS）与自身 His电位到 QRS时限间期（H～QRS）相等；（2）起搏后QRS时限形态与自身的QRS-T时限形态一致；（3）能记录到单一的HBP夺获阈值。

1.3.2 非选择性HBP的标准需同时具备以下条件 （1）起搏钉状信号距QRS时限的终末与自身His电位到QRS时限终末间期相等；（2）起搏后的QRS时限整体电轴与自身QRS时限电轴一致，而形态较自身QRS时限宽；（3）通常有2个独立的夺获阈值，即分别为右心室心肌和His夺获阈值，不同的起搏输出时会出现不同形态的QRS时限：高输出时由于右心室和His夺获融合形成较窄的QRS时限；低输出时仅右心室心肌夺获，出现较宽的QRS时限。

1.4 术后随访及评价指标 制定随访表，记录患者入选信息，所有患者1、3、6、12个月随访，1年后每半年随访1次，专人负责。本次研究选取术后即刻参数与术后1年参数对照。随访中，完成常规心电图、心超、BNP等检查和心功能分级评定。工程师专人负责起搏程控，记录His电极、心室电极起搏、感知、阻抗等参数，记录起搏比例及相应药物治疗方案。His电极AAI模式下程控，感知值取平均值。术中导线参数用2290型（美国 Medtronic公司）起搏系统分析仪测量，术后起搏参数用起搏器程控仪测量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件。计量资料以表示，两时点比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HBP一般资料 2015年12月至2017年5月，本院共行HBP 36例，失败7例，成功29例，成功率80.1%，其中1例术后2个月因肺部感染死亡。28例患者中非选择性HBP16例，选择性HBP12例，随访满1年，平均随访时间（19.21±9.02）个月。随访过程中未发现明显电极脱位。失败7例患者分别为4例术中反复尝试未找到合适His部位，2例能标识清晰的His图，固定困难，固定后阈值明显升高，观察后无下降趋势，术中均植入单腔起搏器，结束手术；另1例患者退鞘管后阈值升高，出现移位，未进一步操作，接REDR01起搏器。失败7例病例，5例发生在手术第1年，2例在第2年，其中1例为右侧升级失败。成功病例平均手术时间（133.88±27.39）min，X 线曝光（214.56±136.45）mGy，手术时间较常规双腔起搏明显延长，曝光量增加。

2.2 术后即刻与术后1年HBP参数对比 见表1。

由表1可见，术后即刻与1年后起搏参数均稳定，无统计学差异（均P＞0.05）。

2.3 术后即刻与术后1年心功能参数对比 见表2。

表1 术后即刻与术后1年HBP参数对比

表2 术后即刻与术后1年心功能参数对比

由表2可见，术后1年患者临床心功能均明显改善，NYHA心功能分级和BNP结果明显改善（均P＜0.01）。EF值和左心室舒张末直径大小无明显变化。其中5例扩张型心肌病，EF值显著改善，由术前的（34.2±2.5）%上升至术后1年的（53.2±11.2）%。

2.4 术后1年选择性HBP与非选择性HBP参数对比 见表3。

表3 术后1年选择性HBP与非选择性HBP参数对比

由表3可见，选择性HBP与非选择性HBP对比起搏阈值和阻抗无统计学差异，非选择性HBP感知低于选择性HBP，差异来主要自于早期4例低感知均为非选择性HBP。

3 讨论

传统的心室起搏成功率接近100%，HBP因为电极植入过程复杂、准确定位困难，不同的中心和不同人群中的成功率明显较低[2]。随着HBP专用工具C315、C304鞘结合medtronic 3830电极推广应用，HBP成功率得到明显改善，本研究中2年来共尝试36例缓慢型心房颤动伴心力衰竭患者HBP，29例获得成功，成功率80.1%，其中失败病例多发生在早期学习阶段，因此随着工具改进，HBP有望为大多数临床起搏介入医生掌握。HBP实现了心脏最理想的同步起搏动，但由于His结构特殊，心肌组织较少，因此需要较高的起搏阈值[3]，同时His距离三尖瓣较近，心脏的收缩舒张活动有可能导致电极较大的移位[4]。故电极长期稳定性仍有待观察[5]。本研究中28例患者平均随访（19.21±9.02）个月，整体稳定，未发生电极移位现象。

由于His的解剖特点和现有导线的特性，在实际操作中，将主动导线准确固定于His区域并保证导线稳定仍有较大的难度，术中耗时长于传统起搏电极置入术[6]。由于His被包绕于绝缘的纤维鞘中，同时周围室间隔膜部缺乏可起搏的心肌细胞，纤维组织丰富，HBP的阈值均高于其他位置的右室起搏[7]。本研究患者随访1年显示，选择性HBP与非选择性HBP相比；起搏阈值、阻抗的差异无统计学意义，感知差异主要来自于偏房侧的非选择性HBP。HBP的安全性与普通主动电极相似。

既往研究已充分证明长期的右心室起搏与不良心血管事件相关[8]。一项选择性起搏模式试验分析了右心室起搏百分比（＞40%）与不良心血管事件之间的关系，其表明右心室起搏百分比可强烈预测心力衰竭住院及心房颤动的发生。而HBP通过激动His-普肯野纤维系统，避免了右心室起搏引起的非同步性收缩继发的心脏结构和心功能的改变。在本研究中HBP术后1年患者心功能分级（NYHA分级）与心力衰竭指标BNP显著改善。本研究认为，对于能保持His传导的患者，HBP在改善及保持临床心功能方面疗效显著，但HBP在改善心脏结构及心室收缩功能方面尚需要更长期的随访研究。

本研究是一项小规模的观察性病例对照研究，样本量较小，目前随访时间只有1年，HBP的可行性及安全性仍需要大样本的多中心的前瞻性临床试验及探究。