儿童感染新型冠状病毒肺炎1例

赵瑞红 沈晓敏 徐凯进 盛吉芳

2019年12月新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情火速蔓延，2020年2月11日国际病毒学分类委员会正式命名新型冠状病毒为SARS-CoV-2。因在初期上报至国家卫生健康委员会的数据中感染者以中老年人和合并基础疾病者为主，未见儿童患者，专家们曾一度认为儿童对该病毒不易感。直至2020年1月20日广东省确诊了首例儿童SARS-CoV-2感染者，随后，国内不同地区陆续有多例儿童感染者被确诊。截至目前临床发现的最小感染者为出生后30h。儿童病例数量不多，其临床特点鲜有文献报道，与成人的临床表现是否存在差别及其对治疗的反应如何尚缺乏相关临床证据。现对1例来自浙江的儿童SARS-CoV-2感染者进行报道，以期为临床工作者提供参考。

患儿男，13岁。因“发热1d”于2020年1月28日至本院发热门诊就诊。患儿1月27日无明显诱因下出现发热，体温最高37.4℃，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。流行病学史：患儿父亲为河南省信阳市医生，于1月4日曾接触过武汉返乡的发热患者，并于1月23日出现发热、干咳，至当地医院就诊，X线胸片提示两肺渗出性病变；随后其母同样出现发热、咳嗽。因当地诊疗条件有限，一家三口从河南赶至本院就诊，门诊检测SARS-CoV-2核酸均阳性。患儿既往体健，长期居住河南省信阳市。体格检查：体温37.4℃，脉搏81次/min，呼吸 18 次 /min，血压116/58mmHg，神志清，精神可，浅表未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音。心脏听诊无殊。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性。辅助检查：1月29日查SARS-CoV-2核酸阳性。血常规：白细胞计数3.9×109/L，中性粒细胞百分比50.1%，淋巴细胞百分比38%。血生化：尿酸496μmol/L，余均在正常范围内；补体3、补体4、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、超敏C反应蛋白、血沉均在正常范围内。降钙素原0.06ng/ml，全血乳酸 2.1mmol/L；细胞因子：白细胞介素-6为9.04pg/ml（参考范围0.00～6.61pg/ml），白细胞介素-10 为2.73pg/ml（参考范围0.00～2.31pg/ml），肿瘤坏死因子-α为43.94pg/ml。1月29日胸部CT检查提示肺右侧水平裂小片增殖灶（图1a-d）。结合其核酸检测结果及流行病学史，确诊该患儿为SARS-CoV-2感染。

在应用抗病毒药物洛匹那韦利托那韦片和阿比多尔片后，患儿出现恶心、腹痛、腹泻等情况，排除器质性病变和肠道感染等因素后，考虑为抗病毒药物所致，先后停用阿比多尔片和洛匹那韦利托那韦片，改用达芦那韦考比司他片，患儿消化道症状消失。具体诊疗方案见图2。

患儿住院期间多次复查痰液及粪便的SARS-CoV-2核酸（图2）。2月10日患儿痰检SARS-CoV-2核酸显示阴性，考虑为取材不当所致假阴性。2月11至13日，痰检SARS-CoV-2核酸阳性。2月14日、2月16日连续两次痰检SARS-CoV-2核酸阴性。2月9至16日患儿粪检SARS-CoV-2核酸均阳性。入院当天体温最高37.4℃，随后在整个住院期间未再出现发热。2月2日胸部CT复查提示肺右侧水平裂增殖灶考虑，对比前片大致相仿（图1e-h）。2月10日复查胸部CT，同2月2日肺部影像。2月5日、2月10日分别复查血常规及生化、细胞因子等指标，结果均在正常范围内。

讨论经过对该病毒的初步研究，国际病毒学分类委员会冠状病毒研究小组认定该病毒为SARS的姊妹病毒。目前，对于成人感染SARS-CoV-2后的临床特征研究较多[1-2]，一致性高，对临床具有较高的指导意义。然而，儿童病例尚缺乏相关文献报道。

目前关于SARS-CoV-2最大型的研究队列来自于钟南山教授及其团队，涵盖了来自31个省及直辖市的552家医院[3]，他们发现最常见的症状分别是发热、咳嗽和乏力。尽管该研究纳入了9例14岁以下的儿童，但并未对儿童的临床症状进行描述。该例患儿入院时表现为发热，无其他症状。发热作为目前最多见的症状之一，在特殊时期，发热患儿无论有无明确/可疑SARS-CoV-2感染者接触史，均应进行筛查。近日，JAMA上的1篇研究对9例1岁以下感染SARS-CoV-2婴儿的临床特征进行了描述，其中最常见的表现为发热，有4例。这些婴儿感染者的共同点是他们的家人中均有SARS-CoV-2感染者[4]。本例患儿痰检SARS-CoV-2核酸阳性，且有明确的COVID-19患者密切接触史（即其父与其母）。此外，本院在开展粪检SARS-CoV-2核酸后即对该患儿的粪便进行了检测，多次发现其粪便中SARS-CoV-2核酸阳性。在此之前国内科学家已宣布从粪便中分离出了SARS-CoV-2，随后粪口传播亦被认为可能是少见的传播途径之一。因此，对儿童人群的保护至关重要。儿童如需随大人出门，需要戴与其匹配的口罩；成人看护者更需要戴口罩，并在接触儿童及其物品前充分洗手。

图1 患儿SARS-CoV-2感染后肺部CT图像（a-d：1月29日；e-h：2月2日）

图2 患儿抗病毒治疗方案及SARS-CoV-2核酸检测结果[1月28至30日洛匹那韦利托那韦片（洛匹那韦100mg/利托那韦25mg×120片/盒，H20140060，AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG公司）口服，2片/次，2次/d；1月28日至2月1日阿比多尔片（100mg×12片/盒，H20103373，石药集团欧意药业有限公司）口服，200mg/次，3次/d；1月28日至2月10日重组干扰素α-2b喷雾（20ml∶200万U/瓶，S20030028，天津华立达生物工程有限公司）吸入，10万U/次，4次/d；1月31日至2月16日达芦那韦考比司他片（达芦那韦800mg/考比司他 150mg×30 片/盒，H20180030，JanssenOrtho，LLC）口服，1片/次，1次/d]

该患儿临床症状轻微，并在入院第2天直至出院均未再次出现发热。住院期间曾有咳嗽，但多次复查胸部CT未发现病灶。实验室相关指标多数处于正常范围或轻度异常，因其SARS-CoV-2核酸阳性，属于轻型患者[5]，仍需抗病毒治疗。因其炎症反应轻微，且无细菌感染证据，无激素及抗生素使用指征，住院期间均未使用。儿童患者的抗病毒治疗与成人一样，均无有效抗病毒药物。目前国家卫生健康委员会推荐的抗病毒试用方案主要针对成人[6]。入院初给予该患儿重组干扰素α-2b雾化吸入，洛匹那韦利托那韦片及阿比多尔片口服，其出现较明显的消化道症状，停药后改为达芦那韦考比司他片，消化道症状消失，并于治疗第18天痰检SARSCoV-2核酸转阴。达芦那韦考比司他片是应用于人类免疫缺陷病毒感染者的治疗药物之一，通过抑制蛋白酶活性阻止病毒复制。目前该药物在SARS-CoV-2的临床应用较少，效果不确切。本例患儿属于轻症，笔者推测可能其本身病毒载量低，痰中病毒转阴的原因不排除是机体免疫功能自发清除所致，且该药物对重症患者有无作用尚未知，因此，仍需更多的临床证据及数据来验证其安全性及有效性。笔者认为儿童的免疫功能较婴儿强，但较成人弱，感染SARS-CoV-2后的特征有待于进一步搜集相关临床证据进行总结，本例的诊治经验仅供同行参考。