新型冠状病毒肺炎肺部CT影像报告分类系统探索与实践

郑建军 张景峰 戴琦 闫昆 林杰 张宏彬 胡碧波 赵伟和 茅月存 胡耀仁 叶红华 蔡挺

当前，全国新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）新增确诊病例数和疑似病例数总体呈下降趋势，疫情蔓延势头得到初步遏制，近期治愈出院人数不断增长[1-2]。截至2月26日24时，浙江省累计治愈出院881例，治愈出院例数占确诊病例数的73.11%[3]。在坚持防控优先的原则下，相关行业和企业加快推进复工复产，医疗机构常规诊疗工作正有序逐步恢复[4]。但在特殊时期，加之冬春季呼吸道感染性疾病高发，COVID-19患者治疗后随诊以及潜在病毒携带、局部散发等风险仍不容忽视。随着对COVID-19影像认识的深入和防控救治经验的积累[5-6]，对原《中国科学院大学宁波华美医院COVID-19肺部CT影像报告分类系统及报告原则》进行了完善和修正，形成第2版（修正版），实施效果良好，现报道如下。

1 病毒性肺炎肺部影像报告分类系统（viral pneumonia imaging reporting and data system，VP-RADS）

1.1 背景介绍 基于对本院108例COVID-19患者的影像分析，充分考虑到肺部CT影像在COVID-19临床诊疗、疫情防控风险预警及排查中的价值，同时兼顾到影像形态学无法有效区分肺部炎性病变的病原体和致病因素[7]，本院进一步完善了VP-RADS，对CT检查发现的肺部炎性病变以病毒性肺炎的可能性实行分类管理和规范诊断报告。使用统一的专业术语和规范标准的诊断归类，能使放射科医生的诊断有章可循，更好地从CT影像表现来判断罹患COVID-19的潜在风险，同时降低临床上解读肺部CT影像报告可能出现的误差和不确定性，加强放射科和临床相关科室的统一认识。

1.2 分类方法 VP-RADS分成5类（0、1、2、3、4类）和确诊COVID-19病例的随访（COVID-19 follow-up，COVID-19 F）。分类不代表病情严重程度的递增，而是一种质量控制的手段，目的是为了在疫情防控期间对肺部影像检查结果规范描述、统一认识，从而更直接、客观地反映CT影像发现的价值。

VP-RADS 0类：肺部CT检查不能全面评价肺部情况（图1-2），建议及时复查。

VP-RADS 1类：肺部CT检查未发现肺部炎性病变（图3），建议临床上根据其他依据决定是否需要进一步排查与随访。

VP-RADS 2类：有肺部炎性病变，但基本可以排除病毒性肺炎（图4-5），建议临床上根据其他依据决定是否需要进一步排查与随访。

VP-RADS 3类：有肺部急性炎性病变，但病毒性肺炎的可能性较小（图6），建议医院COVID-19临床专家会诊决定下一步排查及诊疗计划。

VP-RADS 4类：有肺部急性炎性病变，病毒性肺炎的可能性较大（图7），建议启动院级COVID-19专家组多学科联合会诊决定下一步排查和诊疗方案。

COVID-19 F：确诊为COVID-19病例的肺部CT复查，观察临床疗效。诊断报告需作出疗效的评价，包括进展期、广泛肺实变（白肺）、无明显变化、吸收期、完全消散、并发症、继发其他疾病等（图8-10）。

图1 VP-RADS 0类（a：呼吸运动伪影；b：金属伪影；不能全面评价肺部情况）

图 2 VP-RADS 0类（男，68 岁，咳嗽 4d；a：肺部运动伪影，呈磨玻璃密度影，不能全面评价肺部情况；b：强化呼吸训练后再次CT检查，双肺清晰）

图3 VP-RADS 1类（男，57岁，有COVID-19患者密切接触史，发热半天，血常规正常；a、b：CT检查未见异常征象）

图4 VP-RADS 2类（男，58岁，有10余年支气管扩张病史，无疫源接触史，低热伴咳嗽6d；a：左肺下叶胸膜下多发、散在小斑片状磨玻璃密度影；b：1年前胸部CT检查，a与之相似）

图5 VP-RADS 2类（女，45岁，无疫源接触史，左乳腺癌保乳术后放疗3个月后常规复查，偶有干咳，无发热，血象正常；a、b：左肺上叶胸膜下多发条片状磨玻璃密度影，边缘较平直，与放疗照射野一致。诊断放射性肺炎）

图6 VP-RADS 3类（男，36岁，无疫源接触史，发热伴咳嗽、黄痰3d，血白细胞计数8.2×109/L，中性粒细胞比例82.7%，淋巴细胞比例11.8%，中性粒细胞绝对值6.8×109/L，淋巴细胞绝对值1.0×109/L，C反应蛋白89.73mg/L；a、b：左肺下叶大片状磨玻璃密度影伴实变，密度不均，按解剖肺叶分布。诊断大叶性肺炎）

图7 VP-RADS 4类（男，56岁，有COVID-19患者密切接触史，头痛4d、发热1d；a、b：左上肺胸膜下大片状磨玻璃密度影伴局部实变）

图8 COVID-19 F（吸收期）（男，65岁，COVID-19治疗后复查；a：2020-1-31右上肺多发磨玻璃密度影伴局部实变；b：2020-2-4病灶较前明显吸收）

图9 COVID-19 F（进展期）（女，70岁，COVID-19治疗期间复查；a：2020-1-29双肺多发磨玻璃密度影；b：2020-2-2病灶明显增多，范围扩大，呈融合状）

图10 COVID-19 F（白肺）（男，62岁，COVID-19治疗期间复查；a：2020-1-25双肺多发磨玻璃密度影；b：2020-1-29病灶明显进展，双肺广泛磨玻璃密度影伴左下肺实变）

1.3 注意事项 COVID-19的肺部影像表现多样，以急性肺泡炎伴间质性病变为主，表现为磨玻璃密度影、肺实变，可伴有网格状影，特点是多灶、肺外围、非解剖肺段分布、变化快，但并非COVID-19特有。细菌性、支原体、衣原体、其他病毒性肺炎及免疫相关性肺病等也有类似的影像表现[8]。同时，COVID-19的影像表现存在滞后性，可滞后于临床症状，甚至滞后于病毒核酸检测。基于108例确诊COVID-19病例的资料分析，从接触传染源至CT检查发现阳性征象的时间为11（9，13）d（共75例），发病至CT检查发现阳性征象的时间为4（2，7）d（共108例）。

因此，应用VP-RADS分类时要注意以下事项：（1）分析影像时必须全面结合流行病学、临床表现、实验室检查及其他相关资料综合分析判断，建立排它性鉴别诊断思维。尤其是VP-RADS 3类和4类的影像表现类似，应充分挖掘病史（如图5患者的放疗史），分析影像特点，结合血常规（如图6患者的病灶解剖分布和血常规检查）加以区分，最大限度地节约医疗资源。（2）若肺部CT检查无阳性发现，也不能排除COVID-19，如VPRADS 1、2类，临床排查时要充分结合其他依据。（3）在疫情暴发的特殊时期，影像报告的第一结论应运用VPRADS统一报告有无罹患COVID-19的风险。基于该分类系统，本院发热门诊前端常规前置CT检查，在中段创建CT阳性（VP-RADS 3、4类）病患等候专区，最大限度地减少发热门诊交叉感染的可能性。

2 基于VP-RADS的危急值管理

临床实践中，危急值已成为医护人员的一种职业习惯，是医技与临床科室之间“SOS”紧急响应的信号。

2.1 危急值范围 基于新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的强传染性，本院将VP-RADS 3、4类纳入危急值管理范围，以有效管控高风险病患，避免患者聚集、无序流动和交叉感染。基于COVID-19可能产生的“炎症风暴”致病情迅速恶化[9]，本院将确诊COVID-19患者CT复查时发现的疾病进展、广泛肺实变（白肺）及其他可能的危急情况也严格纳入危急值管理范围，以促进临床救治的及时性。截至完稿，本院COVID-19治愈率达81.48%（86/108），并保持零病死率、零院内感染率。

2.2 危急值目标管理 在特殊时期，新增“肺部CT检查申请发起至诊断结果原路反馈所需时间”为院级患者安全目标管理项目，通过建立“速阅片、先上报、再书写”原则、增派胸部CT诊断医生等措施，本院30min内完成率≥95%，大大缩短了发热门诊接诊至留观隔离的时间，有效做到院内疫情防控关口前移。

2.3 危急值与会诊管理 当前，疫情防控工作进入了新的阶段。由于复工复产过程中存在潜在风险，防控目标已从单一转向多元复合，同时对专业化精准防控提出了更高要求。各医疗机构对普通住院患者及陪护人员实行了严格的排查，以适应新阶段疫情防控的新要求。本院及时将危急值与应急会诊两项制度融合管理，并作出了针对性调整（规定VP-RADS 3类紧急启动呼吸内科和放射科专家联合会诊，VP-RADS 4类紧急启动院级COVID-19专家组多学科联合会诊），在最大限度提升效率的同时，也节约了医疗资源。

3 小结

基于传染病防控三原则，识别传染源是关键。通过创新VP-RADS分类、快速启动危急值报告、创建CT阳性病患等候专区等措施，既能有效识别高风险人群和危重患者，又能最大限度地切断传播途径，保护易感人群，切实做到疫情防控救治分流、分层、分级的风险管控，建立有效的病程监测流程，实现最大限度发现传染源，最大限度快速分流管控病患，最大限度合理利用医疗资源。基于肺部CT影像检查的灵敏、便捷、直观及可重复性，本院以放射科为桥梁，与发热门诊、留观病房、隔离病房、入院准备中心、普通病区、临床专家组之间构建了全流程管控的精密闭环，成为院内严防严控、群防群控、联防联控、快速高效、关口前移、精准专业的重大疫情防控救治全链体系的重要组成部分。