一站式复合手术治疗慢性复杂性颈动脉闭塞病变的可行性及应用价值

余钻标 郎德海 胡松杰 林作栋

对于重度颈动脉硬化闭塞患者，目前临床上首选手术治疗[1-3]，包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotid stenting，CAS）。但上述2种手术方式各有利弊，前者受患者手术耐受性差、颈动脉分叉过高、病变延续超过手术暴露范围等因素制约，后者受病变血管迂曲明显、入路差（如主动脉牛角弓、Ⅲ型弓）、合并颈动脉不稳定斑块等因素制约。因此，对于涉及上述多种制约因素的复杂性颈动脉闭塞病变，单纯应用CEA或CAS无法有效清除颈动脉斑块垃圾，治疗效果往往欠佳[4]。自2017年1月起，本院采用一站式复合手术（联合传统内膜剥脱+支架置入等术式）治疗慢性复杂性颈动脉闭塞病变，取得了良好疗效，现对手术的可行性及应用价值作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 2017年1月至2019年7月本院采用一站式复合手术治疗慢性复杂性颈动脉闭塞患者6例，男5例，女1例；左颈动脉病变4例，右颈动脉病变2例；均为症状性患者；术前全脑和颈动脉血管造影及头颅MRI检查显示颈动脉病变为多发重度狭窄或闭塞，颈内动脉C1段以上（岩骨段及海绵窦段）通畅；术前1个月内无新发脑卒中史；无严重手术禁忌证或其他恶性疾病；预期寿命1年以上。

1.2 术前检查 术前完善相应检查，如颈动脉CT血管造影（CTA）、颅脑MRI、脑灌注成像、全脑数字血管造影（DSA），筛选并评估颈动脉病变情况、颅内外分支代偿及椎动脉代偿情况，以指导手术方案选择。

1.3 复合手术方法 手术操作包括颈动脉剥脱操作和颈动脉DSA操作，典型病例复合手术操作见图1（插页）。

1.3.1 颈动脉剥脱操作 在全麻下，先按CEA方式沿患侧胸锁乳突肌前缘作切口，分离暴露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉；全身肝素化4 000U后，予以阻断甲状腺上动脉、颈外动脉及颈总动脉。纵行切开颈总及颈内动脉血管壁，肝素水边冲洗术野边剥脱颈动脉斑块。对于合并新鲜血栓，予相应型号Fogarty取栓导管取栓，取栓期间控制另一端血管，防止微栓子脱落而引起脑卒中。对于累及颈外动脉斑块，一并剥脱。术中仔细清除附壁飘浮内膜斑块，直至血管壁光滑；观察颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉血流情况；用血管缝线缝合，缝合前预埋单弯导管，拟下一步在DSA操作下处理残余病变血管。

1.3.2 颈动脉DSA操作 （1）颈总动脉顺行入路操作：经股动脉穿刺置鞘后，导管超选至颈总动脉起始端先造影明确颈总动脉残余病变部分，并予交换超硬导丝及置入90cm 6F长鞘后，撤出鞘芯造影，评估颈总动脉病变情况及透视下是否置入支架。（2）颈总动脉逆行入路操作：沿颈部切口预置的单弯导管DSA路径图下操作导丝开通颈总动脉病变后，予以置入6F短鞘并造影，后续操作与顺行入路一致。（3）颈内动脉DSA操作：颈总动脉病变处理成功后，经颈总动脉造影，评估颈内动脉、颈外动脉及颅内各分支代偿情况。对于颈内动脉处理，术中可交换微导管微导丝，尝试开通颈内动脉；开通成功后，根据颈内血管条件选择是否置入脑保护伞，并置入颈内动脉支架，置入前可适当予球囊预扩操作；最后造影评估颈动脉开通及颅脑各分支显影情况，缝合颈动脉切口，压迫穿刺点。

1.4 术后随访 术后1个月通过门诊复查的形式进行随访，予颈动脉B超及经颅多普勒超声评估颈动脉支架通畅情况，记录脑卒中等不良事件。利用改良Rankin量表（mRS）评估患者手术前后认知功能改善情况。

2 结果

2.1 手术结果 本组患者颈动脉再通率为83.3%（5/6），共植入支架12枚（11枚为裸支架，1枚为覆膜支架）。其中5例成功开通闭塞病变（CEA+Fogarty球囊取栓+CAS 1例，CEA+CAS 4例），1例再通失败（术中因病变侧颈总动脉近端为完全长段闭塞，以硬斑块为主，开放术野无法进一步暴露位置且导丝无法通过）。6例患者基本资料及复合手术治疗情况，见表1。

2.2 术后并发症及随访结果 5例再通患者围术期均未发生严重并发症，术后1个月内未出现脑卒中，复查颈动脉支架通畅，认知功能均有所改善（平均mRS评分术前3.4分，术后2.0分）。

3 讨论

目前，慢性闭塞性颈动脉同侧大脑半球每年发生脑卒中的概率为2%～6%[5]。有效预防脑卒中不良事件的发生是治疗此类疾病的主要目的。对于累及颈动脉闭塞病变的处理，早在1996年Diethrich等[6]就提出采用复合手术治疗的观点，术中同期切开暴露颈动脉分叉，并将逆行支架置入颈总动脉近端再予CEA。随着该区域技术的不断进步，Sfyroeras等[7]对13项研究133例颈动脉串联病变患者复合手术治疗结果进行Meta分析，结果显示技术成功率为97%，术后30d病死率和脑卒中发生率分别为0.7%和1.5%，证实了该复合术式的技术可行性。

在临床上，对于无症状的慢性颈动脉闭塞患者，可予药物治疗及门诊随访。而对于有缺血症状的患者，建议尽早手术干预。本组6例患者有5例存在缺血症状且病程＞1个月，术前相关检查未发现新鲜脑梗死灶，仅其中1例因头晕1周就诊，考虑为短暂性脑缺血发作，无明显脑梗死灶。对于脑梗死后再次手术干预的时间选择，大多学者推荐脑梗死后1个月以上可予干预[8]；而对于存在短暂性脑缺血症状合并颈动脉闭塞者，干预越早，则手术效果越好。当怀疑为急性颈动脉闭塞时，待相关检查确诊后须尽早手术干预。本组有1例为慢性病变继发血栓形成，同期复合手术予切开取栓。

笔者总结了以下4种情况更适合采用一站式复合手术：（1）患者有明显症状且单纯CEA或CAS无法完全开通颈动脉病变；（2）患侧颈内动脉颅内段显影良好（颈内动脉岩骨段及海绵窦段以上通畅）；（3）术前1个月无新发脑卒中史；（4）无手术禁忌证或其他恶性疾病，预期寿命在1年以上。那么一站式复合手术在治疗此类颈动脉病变时，需要重视哪些细节呢？（1）术中控制性开放颈动脉血流，降低高灌注综合征。特别是颈动脉剥脱或取栓后，颈总动脉返血良好，而颈内动脉返血欠佳时，在后期DSA下开通颈内动脉病变过程中可用橡皮条部分阻断颈总动脉血流，避免一过性血流增大引起的栓子脱落及颅内血流过度灌注，建议血压控制在140/80mmHg以下，同时术后可加强甘露醇脱水降颅内压。（2）做好围术期抗血小板及抗凝工作，降低切口渗血及支架内血栓形成的风险。（3）重视术前影像学资料及病史采集，准确评估病变位置、斑块性质，选择最优的复合术式，同时根据症状及急性病情变化，推测病变严重程度及是否存在新鲜血栓等。

表1 6例患者基本资料及复合手术治疗情况

此外，笔者认为仍有3个问题需要进一步研究明确。（1）对于脑保护伞及术中转流管的应用与否。对于颈内动脉血管条件适合放置脑保护伞或术中CEA后残余斑块仍存在脱落风险者，可考虑使用脑保护伞。对于术中对侧椎动脉优势不明显且术中血管阻断时间较长者，可考虑使用转流管。（2）手术先后顺序。本组患者均先行CEA操作。优先CEA操作可减少阻断引起的支架源性血栓形成；同时术中能在直视下置入导丝导管，方便后续操作。若先行CAS可能对支架产生干扰移位。（3）对于颈内动脉颅外段完全闭塞者，术中需重视患侧颈外动脉的血运开放。正常颈内及颈外动脉存在较多的侧支循环代偿，而最明显为颈外动脉-内眦动脉-颅内代偿。有学者对颈内动脉闭塞合并严重颈外动脉狭窄患者予颈外动脉支架置入治疗，随访1年发现患者脑缺血及认知功能均明显改善[9]。

综上所述，一站式复合手术打破了传统手术和腔内治疗的界限，为缺血性脑血管病的治疗开辟了新的路径。对于慢性复杂性颈动脉闭塞病变，可尝试采取一站式复合手术，短期随访显示可行性较好；但术前须经充分的影像学评估并严格掌握适应证。