妊娠合并新型冠状病毒肺炎1例

赵瑞红 王浩 徐凯进 盛吉芳

根据中国疾病预防控制中心官方数据显示，目前新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情已影响全国各地。新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）是一种近期发现的新型病毒，与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）具有一定的同源性，为单股正链RNA病毒。它主要通过飞沫和接触传播，具有较强的传染性。感染者的主要临床表现有发热、乏力、咳嗽等流感样症状，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、出凝血功能障碍、难以纠正的代谢性酸中毒等，目前尚无相应疫苗及有效抗病毒药物。由于孕妇的生理及心理状况较为特殊，感染SARS-CoV-2后其临床诊疗难度也相应增加。目前国内外鲜有相关病例报道，现对本院收治并确诊的1例妊娠合并COVID-19患者进行报道，以期为同行提供参考。

患者女，38岁，孕25+5周。因“乏力、咳嗽8d，发热4d”于2020年1月27日收治入院。患者停经25+5周，孕25+5周，院外多次B超检查提示中孕，宫内单活胎。1月19日在无明显诱因下出现乏力、干咳（无痰，伴鼻塞症状）。1月23日出现发热，体温37.5℃，伴畏寒、寒战，当时即至三门县人民医院就诊。因其有武汉居留史，对其行SARS-CoV-2核酸检测，结果显示阳性。胸部CT检查提示双肺弥漫性病变，诊断为“COVID-19”，予洛匹那韦利托那韦片口服、干扰素雾化吸入及甲泼尼龙针静脉滴注治疗。患者发热、咳嗽改善不明显，且逐渐出现胸闷、气急等症状，遂于1月27日转至我院之江院区隔离病房。流行病学史：患者2019年12月有武汉居留史，2020年1月15日自武汉回浙江台州，其父亲、母亲、丈夫分别于2020年1月22、26、27日确诊为SARS-CoV-2感染者。既往无高血压、糖尿病及其他病史。个人史：长期居住武汉，有疫区居留史，无其他不良嗜好。婚育史：已婚，育有一子，体健。末次月经时间为2019年7月30日。体格检查：体温37.4℃，脉搏86次/min，呼吸18次 /min，血压 110/73mmHg；神志清，精神可；浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性支气管呼吸音及干啰音；心脏听诊无殊；下腹稍隆起，腹软，未及宫缩，无压痛及反跳痛；四肢肌力正常，病理征阴性。1月28日血常规检查提示白细胞计数7.5×109/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.8%，红细胞计数3.36×109/L；血生化检查提示白蛋白32.4g/L，胆碱酯酶 4 317U/L，钠134mmol/L，乳酸脱氢酶260U/L，羟丁酸脱氢酶217U/L；全血乳酸1.4mmol/L；细胞因子检查提示白细胞介素-6为458.59pg/ml，白细胞介素 -10为 8.83pg/ml，γ-干扰素58.14pg/ml；抗核抗体阴性，β-1，3-D 葡聚糖、曲霉菌半乳糖甘露聚糖均阴性；血沉75mm/h，超敏C反应蛋白50.95mg/L。胸部CT检查提示双肺多发感染灶，符合COVID-19的诊断，见图1a-d。

予单间隔离，特级护理，心电监护，高流量鼻导管吸氧，空气隔离。1月27日至2月6日予胸腺法新针1.6mg（1.6mg/支，H20171177，意大利培森药厂）皮下注射，2次/周；洛匹那韦利托那韦片[（洛匹那韦100mg+利托那韦 25mg）×120片 /盒，H20140060，AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG 公司]口服，2 片 /次，2 次 /d；阿比多尔片（100mg×12片 /盒，H20103373，石药集团欧意药业公司）口服，2片/次，3次/d；重组干扰素α-2b喷雾剂（200万U/20ml/瓶，S20030028，天津华立达生物工程有限公司）吸入，10万U/次，4次/d。1月27日至2月2日予甲泼尼龙针（40mg/瓶，H20170197，意大利辉瑞制药有限公司）40mg+0.9%氯化钠溶液10ml静脉推注，1次/d；2月3至5日改为甲泼尼龙针20mg+0.9%氯化钠溶液10ml静脉推注，1次/d；2月6日予甲泼尼龙片（4mg×30片/瓶，H20150245，意大利辉瑞制药有限公司）口服，3片/次，1次/d。1月29日至2月3日予免疫球蛋白针（5g/100ml/瓶，S20174002，华兰生物工程有限公司）静脉滴注，20g/次，1次/d。整个治疗过程中同时予补钾、补钙、护胃、化痰及对症支持治疗。住院期间患者体温恢复正常，体温变化曲线见图2；胸闷、气促症状逐渐缓解，肺部啰音明显减少。2月4日血常规检查提示白细胞计数9.6×109/L，中性粒细胞百分比77.6%，淋巴细胞百分比14%，红细胞计数2.96×109/L，血红蛋白94g/L；血生化检查提示白蛋白27.7g/L，胆碱酯酶4 317U/L，钠136mmol/L；细胞因子检查提示白细胞介素-6、白细胞介素-10、γ-干扰素水平均在正常范围内；超敏C反应蛋白2.11mg/L。胸部CT检查提示双肺多发感染，炎症吸收好转，见图1e-h。2月4、5日查SARS-CoV-2核酸阴性。截至2020年2月6日，患者各项指标好转，痰液病毒核酸检测连续2次转阴，肺部炎症明显吸收，胎心搏动情况良好。

图1 妊娠合并COVID-19患者肺部CT图像（a-d：1月28日检查结果，e-h：2月4日检查结果）

图2 妊娠合并COVID-19患者入院后体温变化曲线

讨论有学者发现，SARS-CoV-2是通过S-蛋白与机体血管紧张素转换酶2相互作用的分子机制来感染人呼吸道上皮细胞的[1]。SARS-CoV-2感染后，患者可出现乏力、发热、干咳、呼吸困难等症状；胸部CT表现亦有一定的特征性：轻症患者可表现为双侧分布、节段性毛玻璃样改变，重症患者则表现为双肺弥漫性病变、支气管充气征及血管穿行[2]。

本例患者的症状、体征、流行病学史、接触史（父母及其配偶均确诊为SARSCoV-2感染）、痰液病毒核酸检测及胸部CT表现等，均证实其符合COVID-19的特征。虽然诊断不难，但该患者为高龄孕妇且要求保胎，其诊断又符合重型COVID-19，在治疗上极为困难。无论在药物选择还是医疗过程中，均不可避免将其腹中胎儿置于危险之中。目前抗病毒药物在孕妇中的临床安全性研究较为欠缺，而动物实验研究也发现甲泼尼龙可能会增加胎盘功能不全、胚胎腭裂、自发性流产等风险。由于病情需要，短时间内多次胸部CT检查也会导致电离辐射明显超标，可能增加致畸、致癌、致突变等风险。此外，该患者本身特殊的生理状态也增加了临床诊治的难度：（1）高龄；（2）循环前负荷增加；（3）肺部病变广泛。经此变故，胎儿未来健康状况尚未可知，需进一步跟进随访。虽然目前尚无特效抗病毒药物，前期也无类似病例的报道，但根据国家卫生健康委员会发布的抗病毒试用方案及本院团队救治人感染H7N9禽流感病毒患者的经验，对该患者早期即予抗病毒联合小剂量激素及免疫球蛋白冲击治疗。患者肺部情况明显好转，连续2d复查痰液SARS-CoV-2核酸均阴性，且胎心搏动正常。有文献报道了美国首例确诊SARS-CoV-2感染者的康复过程，其中披露了一种尚处于Ⅲ期临床试验的药物瑞德西韦（remdesivir），该患者静脉用药后症状明显改善，肺部啰音消失[3]。但该案例属于个案，关于瑞德西韦的安全性及有效性仍需大规模的临床试验进行验证。

回顾该病例的诊治过程，笔者总结以下经验供临床参考：（1）对孕妇的治疗，以抗COVID-19为主，如果患者出现呼吸衰竭、凝血功能障碍等情况应及时终止妊娠；（2）尽量减少胎儿暴露电离辐射的机会，如使用铅衣遮盖孕妇腹部、待肺部情况好转后适当延长CT复查间隔时间、采用低剂量CT扫描等；（3）维持机体内环境稳态，密切监测并维持水电解质及酸碱平衡、肠道微生态平衡；（4）抗病毒药物的使用应尽早；（5）可短期、小剂量使用激素，既能改善病情，又能尽量减轻可能的不良反应；（6）该患者无细菌感染证据，治疗过程中未使用抗生素。