ERAS在瘢痕子宫择期剖宫产患者中的应用研究

车云芳，郝兰英

（山东阳信县人民医院妇产科，山东 阳信）

0 引言

随着二孩政策的全面实施，产科医师面临着前所未有的挑战，瘢痕子宫等高危妊娠孕妇与日俱增，瘢痕子宫孕妇择期剖宫产率也在逐年上升。对于瘢痕子宫高危孕妇，择期剖宫产是保障母儿安全的有效方式[1]，剖宫产相对于自然分娩是一种有创的分娩方式，对产妇会产生许多不利的影响[2]。然而随着医学的发展，出现了全新的ERAS（enhanced recovery after surgery）理念，即加速康复外科（fast track surgery）理念，也就是避免或减少手术及手术其他措施对机体的应激，使机体迅速从手术扰乱的不平衡状态中恢复至健康状态，减少并发症，缩短手术后康复时间。这里主要对ERAS在瘢痕子宫择期剖宫产孕妇中的临床应用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在阳信县人民医院2019年1月至2019年6月内收治的瘢痕子宫孕妇中选择100例作为对象，并使用抽签法随机分组，分成对照组与观察组（ERAS组），每组50例。所有病例临床资料完整，自然受孕，单活胎，年龄38-43岁，体重75-85kg，孕周39-40周，孕次2-5次，产次1次，均有1次剖宫产术史，孕期均在本院按序孕检，相关血尿检验，心电图检查均无异常。孕妇均有一次剖宫产史，既往无其他病史及其他手术史，均择期行剖宫产术，无手术禁忌证。术前向孕妇及家属交代病情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施治疗方案

按照产科一般护理流程进行护理：（1）术前进行常规宣教，术前谈话；（2）术前禁食水：术前12h禁食，6h禁水；（3）无术前用药；（4）麻醉方式：腰硬联合麻醉；（5）手术方式：常规子宫下段剖宫产术；（6）术中补液：林格氏液开放快速补液；（7）术中保温：手术室温度保持25℃；（8）术后镇痛：经静脉患者自控镇痛至术后48h；（9）留置尿管：术中留置尿管，术后24h拔除；（10）术后补液：常规补液，2500-3000ml；（11）术后饮食：排气后开始进流质饮食，逐渐过渡到正常饮食；（12）术后活动：鼓励产妇适当活动，拔尿管后下床活动，无明确要求。

1.2.2 观察组（ERAS组）实施治疗方案

按照ERAS护理流程进行护理：（1）术前进行宣教：按患者及家属语言、文字接受能力进行ERAS理念的宣教，详细解释ERAS的流程，让孕妇明白在术后快速康复的意义，缓解其术前紧张焦虑不安情绪，并了解患者术中、术后在住院期间的期望；（2）术前禁食水：术前6h可进流食，2h可进水；（3）无术前用药；（4）麻醉方式：腰硬联合麻醉；（5）手术方式：常规子宫下段剖宫产术；（6）术中补液：林格氏液限制补液，4mg/（kg·h）；（7）术中保温：手术室温度保持25℃,使用保温毯，静脉输液加温至38℃，腹腔冲洗液加温至40℃,监测产妇体温36℃-37℃；（8）术后镇痛：经静脉患者自控镇痛至术后48h,缝皮前，0.2%罗哌卡因皮下浸润麻醉，拔出硬膜外管前给予推注5ml麻醉药品；（9）留置尿管：术中留置尿管，术后6h拔除[3]；（10）术后补液：常规补液，1500-2000ml；（11）术后饮食：术后4h可饮水，6h逐渐进流质饮食，过渡到正常饮食；（12）术后活动：鼓励产妇2h床上适当活动或家属辅助活动，6h拔尿管后可半卧位或下床活动。第1d，5-10min/次，2-3次/日；第2d，20-30min/次，4-5次/日，第3d，过渡为正常活动。

1.3 临床观察指标

（1）术后进食时间；（2）下床活动时间；（3）术后排气时间；（4）术后排便时间；（5）术后输液时间；（6）术后泌乳时间；（7）术后疼痛时间；（8）术后住院时间；（9）术后并发症：头晕；恶心、呕吐；腹胀；切口疼痛，排尿困难；切口愈合不良；切口疼痛。

1.4 统计学方法

在治疗中的所有数据使用SPSS20.0软件进行统计分析，使用（±s）表示计量资料的统计学描述，使用t检验，计数资料的统计学描述使用n(%)表示，不同组间的差异性比较使用χ2检验，P＜0.05表示结果具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

两组患者术前一般情况（年龄、身高、体重、孕周、孕次）差异均无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）

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2.2 两组患者术后观察指标

患者术后进食时间、下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间及术后泌乳时间相比较，ERAS组明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后输液时间、术后住院时间相比较，ERAS组也少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症的比较

两组患者术后并发症中的头晕，恶心、呕吐，腹胀，切口疼痛，ERAS组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；排尿困难及切口愈合不良，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者术后观察指标比较（±s）

表2 两组患者术后观察指标比较（±s）

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表3 两组患者术后并发症的比较[n（%）]

3 讨论

ERAS理念即加速康复外科理念是一种全新的理念，是21世纪应用于外科领域的逐步探索的新型理念[4]。随着外科领域应用的不断完善，在产科，尤其择期剖宫产中也在逐渐应用。本研究主要是讨论ERAS理念在瘢痕子宫择期剖宫产患者中的临床应用。

3.1 术前有效沟通、宣教及准备

术前首先充分使患者理解加速康复外科理念的内容，了解其意义及对自身机体术后恢复的影响等，以便能积极地与医务人员配合，加速康复进程。同时，对患者提供一定的术前心理护理，积极有效沟通，使患者减轻紧张焦虑的心理负担，引导患者放松心情，提高对手术的信心。术前必要的营养支持可提高病人的营养状况，使病人在手术中能够耐受疼痛，减少术后并发症的发生，增加病人的康复概率，同时缩短其康复期限。本研究中ERAS组产妇术前积极宣教，术前6h进流食，2h进水并未增加并发症的发生，反而降低术后并发症的发生概率，与以上观点相吻合。2007年 美 国 麻 醉 医师 协 会 （American society of anesthesiologists ，ASA）发布的产科麻醉临床指南建议：实施择期剖宫产的无并发症的产妇在麻醉前禁食6-8h，麻醉前2h可以饮中等量的清亮液体如水、无果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料等）[5]。因此，ERAS主张术前6h 禁食固体食物，术前2h仍可给予含糖液体，这样既可以保持充足的体液容量，使产妇术中补液量减少，术后还可以降低空腹时胃酸对胃黏膜的损伤，进一步降低手术导致消化道应激性溃疡的发生率[6]。

3.2 术中的管理

手术中基本的指标是麻醉效果、手术时间和术中出血量，通过精心的术前准备，避免各种意外的发生，保证患者机体的正常运行是快速康复的重要组成部分。术中保持正常体温是快速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。体温下降1℃-3℃，术后切口感染的概率增加2-3倍。低体温使机体在复温过程中产生应激，使凝血机制以及白细胞功能受到损害、使心血管负担增加产生不良作用。术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。手术室温度的保持、输液加热装置、保暖床垫、腹腔冲洗液加热等都是预防术中低体温的有效方法[7]。

3.3 术后的观察及分析

术后对产妇的关注及观察的内容是极其复杂的，本研究将ERAS引入瘢痕子宫择期剖宫产术，主要是观察两组产妇术后进食时间、下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间、术后泌乳时间、术后输液时间及术后住院时间，两组产妇术后并发症中的头晕，恶心、呕吐，腹胀，切口疼痛，排尿困难及切口愈合不良。本研究中ERAS组产妇术后早期进水、食，早期拔尿管后下床活动，更促进了产妇快时间的排气及排便，泌乳时间也较对照组时间早，差异有统计学意义（P＜0.05）。在诸多的[8]研究中也已经证明ERAS组患者术后早期进行肠内营养可以加速患者的有效康复。 ERAS组术后补液时间短并未增加并发症的发生，反而降低术后并发症的发生概率，减少了产妇的住院时间。ERAS组产妇术后并发症中的头晕，恶心、呕吐，腹胀，切口疼痛，少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。白玉燕[9]在术后快速康复方案对高危前置胎盘剖宫产术患者应激反应的影响中也指出ERAS组患者恶心、呕吐的发生率低于传统对照组；排尿困难及切口愈合不良，差异无统计学意义（P＞0.05）。

总之，伴随着医学技术的进步，二孩政策的实施，高危孕妇的不断增加。尤其是有剖宫产术史的高危孕妇，择期剖宫产成为保障母儿生命安全的有效方式[10]。剖宫产术的弊端是显而易见的，将ERAS理念应用于择期剖宫产，有效地提高了产后康复的质量，减少术后并发症，缩短住院时间，节省了医疗资源及成本[11,12]。