前置胎盘剖宫产术前超声的应用价值

何美萍，卢庆，王彩珊

（南宁市第二人民医院产科，广西 南宁 530012）

0 引言

前置胎盘是妊娠中晚期导致阴道无痛性出血较常见的原因之一，据统计[1]，在育龄期女性发病率约3.5-8.0%，有腹腔或宫腔手术史、流产史、剖宫产史、妊娠期高血压以及糖尿病等孕妇前置胎盘发生率更高。前置胎盘早期多无明显临床症状，是中晚期妊娠阴道出血、早产和剖宫产的重要原因[2]。常规产前超声检查对明确前置胎盘诊断、分型和择期手术的重要工具。闫珊玲等[3]研究指出，产前超声对准确预测前置胎盘患者分娩大出血有重要应用价值。洪英[4]研究认为，产前超声尤其是经阴道超声判断前置胎盘的类型对判断妊娠结局有重要意义。卢庆等[5]进一步将超声应用于剖宫产术中定位指导前壁前置胎盘选择子宫切口对减少产后出血有较好的应用价值。基于此，该研究旨在分析产前多普勒超声检查对前置胎盘患者行剖宫产术妊娠结局的应用价值，并筛选敏感性指标，为提高超声诊断和评估价值提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象资料。连续选择2016 年10 月至2017 年10 月入我院诊断前置胎盘患者共80 例，纳入标准：①单活胎，年龄20-40 岁，孕周＞28 周；②明确诊断前置胎盘，无其他胎盘发育异常；③接受择期剖宫产，临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①分娩前已有大量出血、感染、凝血功能异常；②胎儿发育异常；③超声影像不清晰或无法诊断。患者年龄23-34 岁，平均（25.6±3.4）岁，孕周35-40 周，平均（37.5±1.6）周，体质指数21.8-24.2 kg/m2，平均（22.6±1.5）kg/m2，既往流产10 例（12.5%），剖宫产8 例（10.0%），子宫肌瘤切除术6 例（7.5%），妊娠期高血压12 例（15.0%）。

1.2 研究方法。所有患者均采用经腹、会阴或阴道产前多普勒超声检查，明确胎盘附着位置、类型、有无植入或粘连、透明带、胎盘缺损以及血流信号异常；记录胎儿分娩前阴道出血量、分娩孕周、产后出血量、感染率、新生儿Apgar 评分和出生体重。以产后出血量≥1500 mL 为大出血进行分组，采用单因素和多因素Logistic 回归分析筛选大出血的危险因素。剖宫产根据常规手术流程进行。

采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声检查仪，经腹部探头频率为2-7 MHz，阴道探头（Zipf，Austria）频率4-9MHz。先常规进行经腹超声检查，嘱患者充分充盈膀胱，取平卧位，依次检查胎儿头颅、颜面、胸部、四肢、脐带、胎盘以及羊水量，判断胎盘、子宫壁、宫颈位置以及胎先露部，分析胎盘下缘与子宫内口关系。然后进行经阴道超声检查，阴道探头涂抹少量耦合剂套上保护膜后送入阴道中上段，当清晰显示宫颈内口后停止，观察并测量胎盘下缘与宫颈内口的关系。当出血量较多时可采用经会阴超声检查，取仰卧位，探头置于会阴部，多角度调整至清晰显示宫颈内口进行观察。超声判断胎盘附着位置为前壁或是后壁，类型包括完全性、部分性、边缘性和低置性4 种，植入征象有胎盘实质内可见瑞士干酪样多个不规则的无回声区，胎盘增厚，内见血池，胎盘与子宫间隙消失，子宫肌层和胎盘下肌层局部变薄，胎盘和子宫分界不清，形成包块凸向膀胱；膀胱壁连续性中断，仅见浆膜层线状高回声，宫旁血管扩张。

1.3 统计学分析。采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料以例数或（%）表示，组间比较用（校正）χ2检验；多因素Logistic 回归分析筛选大出血的危险因素，逐步后退法，纳入和剔除标准为0.10；P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声结果分析。共诊断产后大出血8 例（10.0%），大出血组完全性前置胎盘率、胎盘植入率、无透明带、胎盘缺损率以及血流信号异常率均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 妊娠结局分析。大出血组分娩前阴道出血量、产后出血量和感染率明显增加，分娩孕周缩短，新生儿Apgar 评分和出生体重降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 多因素Logistic 回归分析。将患者年龄、体质指数、既往史、超声结果、阴道出血量和分娩孕周作为自变量，产后大出血作为因变量，纳入多因素Logistic 回归模型，得出：完全性前置胎盘、胎盘植入、胎盘缺损以及血流信号异常是产后大出血的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

剖宫产术是前置胎盘尤其凶险性前置胎盘的推荐方法，可减少围产期母婴并发症以及产后大出血，安全性较高[6]。术前准确评估胎盘附着位置、前置类型、有无胎盘植入对评估手术风险，选择恰当的手术切口，预防术中及术后出血等并发症均有十分重要的临床意义[7]。目前，产前超声因具有无创、简单、清晰、准确率高等优点成为首要选择[8]。

表1 超声结果分析[n（%）]

表2 妊娠结局分析

表3 多因素Logistic 回归分析

通过该研究得出：产后大出血率为10.0%，与既往报道一致。产后出血量332-2626 mL，平均（895±246）mL，需要输血率16.25%（13/80）。前置胎盘出血的原因是宫缩后导致宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘与内口分离，血窦破裂出血；或者有植入胎盘与子宫内膜发生剥离而出血。产后出血是围产期感染和输血治疗的重要原因，也是新生儿窒息、贫血、甚至死亡的主要危险因素之一。因此，做好手术风险评估，恰当的止血方式对提高妊娠结局的安全性十分重要。大出血组完全性前置胎盘率、胎盘植入率、无透明带、胎盘缺损率以及血流信号异常率均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。多项研究指出，经阴道超声较经腹准确性更高，有条件者仍建议两者相结合以提高诊断准确性。研究发现，完全性前置胎盘孕期无出血时要高度怀疑有胎盘植入，胎盘边缘出现无回声区时突然大出血的风险比其他类型高10 倍。Chou 等研究指出，彩色多普勒超声诊断前置胎盘并植入的敏感度为82%-100%，特异度为92%-96.8%。彩色多普勒超声可表现为胎盘内腔隙血流与胎盘植入相关，子宫肌层与胎盘之间的无回声区减少，多个腔隙血流速度大于15 cm/s，子宫浆膜层与膀胱交界处丰富的血流。

大出血组分娩前阴道出血量、产后出血量和感染率明显增加，分娩孕周缩短，新生儿Apgar 评分和出生体重降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。进一步经Logistic 回归分析得出：完全性前置胎盘、胎盘植入、胎盘缺损以及血流信号异常是产后大出血的独立危险因素（P<0.05）。综上所述，产前超声准确评估前置胎盘类型、植入、缺损以及血流信号对预测剖宫产术后大出血以及妊娠结局具有十分重要的应用价值。该研究创新点提示产前超声预测前置胎盘行剖宫产术后大出血的敏感性指标，研究不足是样本量较小，未能评价筛选的超声敏感性指标评估产后大出血的诊断价值，因此，还需要进一步研究进行验证。