氨甲环酸不同局部应用方法对初次全髋关节置换出血的影响

张伟军 宋辉

（徐州医科大学附属徐州市立医院 江苏徐州221000）

氨甲环酸（Tranexamic Acid,TXA）为抗纤溶药物，能与纤溶酶和纤溶酶原上纤维蛋白高亲和部位的赖氨酸结合位点强烈吸附，阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，强烈抑制纤维蛋白分解，从而起到止血作用。研究证实氨甲环酸可有效减少全髋关节置换术围手术期患者的失血量，降低输血率，且不会增加术后深静脉血栓形成的风险[1]。近期出版的《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[2]推荐髋关节置换术中局部应用氨甲环酸1～3 g，但具体局部使用方法尚有争议。本研究探讨氨甲环酸不同局部应用方法对初次行全髋关节置换术患者术后出血量的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017年 1月 ～2018年 12月于我院初次行全髋关节置换术治疗的60 例患者作为研究对象，根据用药方式不同分为实验组1、实验组2 和对照组，每组20 例。实验组1 男8 例，女12例，平均年龄 71.21 岁；实验组 2 男 7 例，女 13 例，平均年龄69.75 岁；对照组男10 例，女10 例，平均年龄72.06 岁。三组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 第一诊断为股骨头无菌性坏死、骨关节炎、髋关节发育不良（CroweⅠ～Ⅲ型）、股骨颈骨折；术前血常规、凝血功能正常；术前静脉彩超未见双下肢静脉血栓；术前无高血压病等病史。

1.3 排除标准 同期双侧全髋关节置换、髋关节翻修、髋关节发育不良（Crowe Ⅳ型）；凝血功能异常，近期口服抗凝药物或可能导致凝血功能异常药物治疗；对氨甲环酸存在使用禁忌。

1.4 治疗方法 三组均由同一主刀医师采取后外侧入路行初次单侧全髋关节置换术，全部使用生物型假体。实验组1：后外侧切口，长约15 cm，切断外旋肌群、关节囊，小转子上方约1.5 cm 截断股骨颈，显露骨性髋臼；髋臼锉锉至软骨下骨点状渗血，外展30°～50°，前倾10°～15°植入生物臼杯及衬垫；股骨近端髓腔锉依次扩大髓腔，前倾10°～15°，试模测试满意后，植入合适大小生物型假体及头球；冲洗切口，彻底止血。取100 ml（1.0 g）氨甲环酸氯化钠注射液（国药准字H20020442）行关节腔周围肌肉软组织注射。实验组2：手术过程同实验组1，假体安装完成，筋膜层缝合完毕后经引流管逆行导入100 ml（1.0 g）氨甲环酸氯化钠注射液至筋膜下肌肉软组织。对照组：手术过程同实验组1，假体安装完成，筋膜层缝合完毕后经引流管逆行导入100 ml 生理盐水至筋膜下肌肉软组织。三组逐层缝合切口，引流管均夹闭2 h 后保持负压引流，术后24 h 拔除引流管，术后12 h 给予低分子肝素4 000 IU 皮下注射抗凝。三组均在术后48 h 内常规应用第2 代头孢预防感染。

1.5 观察指标 术中失血量，术后引流量，术前血红蛋白（Hb），术后24 h 血红蛋白减少值，术前红细胞压积（Hct），术后 24 h 隐性失血量。

1.6 失血量计算方法 根据Nadler 等[3]的方法计算术前总血容量= [K1×身高3（m3）+K2×体质量（kg）+K3]×1 000，男性 K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性 K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。参照Gross 方法估算红细胞丢失总量[4]=术前总血容量×（术前Hct—术后Hct）/术前Hct。隐性失血量=红细胞丢失量+输血量-术中失血量-术后引流量。

1.7 统计学方法 应用SPSS14.0 统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用q 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗总体情况 实验组1 手术时间为（84.52±6.31）min；实验组2 手术时间为（81.79±7.25）min；对照组（83.30±8.17）min。三组手术时间比较无统计学差异，切口愈合良好，无下肢静脉血栓形成。

2.2 三组术前Hb、Hct 及术中失血量比较 三组术前Hb、Hct 及术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 三组术前Hb、Hct 及术中失血量比较（±s）

表1 三组术前Hb、Hct 及术中失血量比较（±s）

组别 n 术前Hb（g/L） 术前Hct 术中失血量（ml）对照组实验组1实验组2 20 20 20 F P 132.54±21.49 135.25±35.17 134.79±30.76 1.459 6.352 0.40±0.03 0.41±0.02 0.40±0.02 1.120 8.173 296.31±35.49 289.45±42.37 303.10±45.11 2.619 4.232

2.3 三组术后引流量、术后24 h Hb 减少值及隐性失血量比较 实验组1、2 术后引流量、术后24 h Hb减少值、隐性失血量均少于对照组（P＜0.05），实验组1 与实验组2 术后引流量、术后24 h Hb 减少值、隐性失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组术后引流量、术后24 h Hb 减少值及隐性失血量比较（±s）

表2 三组术后引流量、术后24 h Hb 减少值及隐性失血量比较（±s）

组别 n 术后引流量（ml） 术后24h Hb减少值（g/L）术后24h隐性失血量（ml）对照组实验组1实验组2 20 20 20 512.75±45.17 347.24±40.95 351.61±46.18 35.15±4.73 26.09±8.51 28.82±6.79 638.46±37.17 469.33±29.12 478.28±38.36

3 讨论

氨甲环酸是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。大量研究发现全髋关节置换术围手术期使用氨甲环酸可以减少围手术期出血，降低输血率，而且不会增加静脉血栓形成的风险。氨甲环酸不仅应用于全髋关节置换术中，其在骨科其它手术中的使用也越来越多[5]。

氨甲环酸应用于行人工髋关节置换术患者主要经以下3 种途径：静脉应用、局部应用、静脉联合局部应用。每种途径具体用药浓度、用药时机都存在一定差异。髋关节置换术后出血由局部手术创伤所致，氨甲环酸局部用药能够提高局部组织的药物浓度，并能有效减少全身吸收，局部应用效果良好。Nuria等[6]对125 例全髋关节置换患者术后患者采用局部经引流管逆行注射2 g 氨甲环酸至关节腔内，夹闭30 min 治疗，通过与129 例患者对照发现，氨甲环酸组术后24 h 红细胞平均丢失量较对照组减少138 ml，住院期间输血率12.0%低于对照组的32.6%，说明局部应用氨甲环酸可有效减少术后出血，降低输血率。《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》推荐术中局部应用1～3 g氨甲环酸。本研究实验组2 术后引流量、术后24 h Hb 减少值均较对照组明显减少，表明局部应用氨甲环酸可以有效减少术后引流量从而减少总出血量。

全髋关节置换术总出血量较多，主要包括显性失血及隐性失血，隐性失血愈发受到关注。蔡立泉等[7]研究报道初次单侧全髋关节置换术（THA）患者围手术期平均总失血量为1 008 ml，平均隐性失血量为345 ml，隐性失血量约占比34.23%，认为隐性失血在THA 围手术期总失血量中占的比重较大，且围手术期总失血量与隐性失血量呈正相关。本研究实验组1、2 隐性失血量均少于对照组，表明局部应用氨甲环酸可以有效减少围手术期隐性失血。

Yozawa 等[8]研究证实，人工全膝关节置换患者术后关节囊周围注射氨甲环酸可以有效减少术后出血，减少术后血红蛋白量的丢失。然而目前对于髋关节置换术后周围软组织注射氨甲环酸对于术后出血影响的研究较少。本研究中实验组1 采用关节腔周围肌肉软组织注射方法，实验组2 采用经引流管逆行导入氨甲环酸至筋膜下周围肌肉软组织，局部浸润方法。实验组1 与实验组2 术后引流量、术后24 h Hb 减少值及隐性失血量比较，差异无统计学意义，说明氨甲环酸关节腔周围软组织导入与经引流管逆行注射至关节腔周围给药对出血量的影响无显著性差异。关节腔周围软组织注射操作相对繁琐，增加坐骨神经损伤风险，所以建改氨甲环酸经引流管逆行导入切口内止血。综上所述，全髋关节置换术患者局部应用氨甲环酸可以减少术后出血，周围软组织局部注射与关节腔浸润方法给药对术后出血影响无明显差异，临床可以采用相对简便的局部给药方法，即经引流管逆行导入至关节腔给药。